肝病不仅限于肝,而是有关联的。这个整体观是因于自然,即人与大自然是一个整体。大自然就是一个运气,也就是五运六气。五运是指木、火、土、金、水,六气则是风、寒、暑、湿、燥、火。人的五脏是生化而出的,离不开五运六气,是和自然界一体的,故中医认识肝脏是从整体观念出发的。古代的医学家也是采用一个大的整体观念,和自然界相结合来认识肝脏的。金元时代有一位名医,叫朱丹溪,他提了两句话:“主闭藏者肾也,司疏泄者肝也”。肝主疏泄,疏即疏通,泄即排泄。肝脏有推陈致新的功能,它能发挥六腑的功能,对于饮食的吸收和排泄起着一个绝对的主导作用。现在可以从一些材料中看到“肝主疏泄,肾主闭藏”。也就是说,肝主消化系统,对于饮食物起到消化作用。饮食物是组成人体的要素,其中一些物质必须经过肝脏的加工和生化,才能够实现。金元时期朱丹溪提出来的“肝主疏泄”,是对于肝脏功能的一大发现,这也是对肝脏认识的第二个阶段。
第三个阶段,是清朝时期温病学说的形成。温病学家,尤其是叶天士这位大家提倡“养胃阴”的医学思想,他主要用甘寒的药物治疗肝病,有一句名言叫“胃汁竭,肝风鸱chi”。“胃汁竭”,即胃里的津液竭了;“肝风鸱”,即肝气盛了。肝风、肝气、肝火,都因为胃里的津液缺乏以后,才发病的。叶天士还提出了“柴胡劫肝明”,就不使用柴胡了。因此,在清朝的疏肝理气药里看不到柴胡。叶天士用甘寒的药物,要用点甜药,就出现治肝病的一个特色,即不是疏肝之法。例如,魏玉璜的一贯煎不使用柴胡,改用川楝子、佛手(甘杞子)等的柔肝之法,都是受到叶天士思想的影响。清朝时期出现了好几位肝病大家,魏玉璜是专门研究肝病的他总结的肝病治疗经验很多。第一个是肝郁。他认为不论什么样的肝病,首先会肝郁,就是肝的气郁了,需要先治肝气的郁结。郁,就是郁结,当其不疏泄,不调达了,就化为郁。这才有叶天士的养肝阴,王旭高的治肝郁等,是清朝医学家对于肝病治疗的一个大变革。
今天我还要介绍的是,张仲景在《伤寒》、《金匮》中对于肝病的理解,以及在学术上的要求和论述。张仲景以六经辨伤寒,五脏辨杂病。六经辨伤寒之肝脏是属厥阴的,足厥阴肝经是所谓的“阴极生阳,厥者尽也”,意思是病到了厥阴经就穷尽了。阴寒太盛了,这个时候就要生阳。这个变化在于“极”,是“物极必反”,也就是由量变形成了质变。厥阴的阴寒证到了一定的程度,就变化为热了，这也对应了中医的“物极必反,数穷则变”的辩证法。三阴三阳有阴阳搭配的关系:太阳和少阴为表里,阳明胃和太阴脾为表里,厥阴肝和少阳胆为表里,脏腑相连,阴阳相通。因此,厥阴病有的时候会出现少阳证。厥阴病篇有一个柴胡汤证的条文:“呕而发热者,小柴胡汤主之。”厥阴病篇还有呕吐下利,那里有少阳病的入里。张仲景发扬了肝胆相关的理论,肝胆相连,在一个脏器当中,是阴阳表里的关系,在发病当中就互有联系。厥阴属阴,少阳属阳,其证候特点是既有寒,又有热,寒热互见。这个寒热互见不是假象。如果这个证候是寒证,却出现了热象,叫阴盛格阳。这种热象才是假象。格阳、戴阳,即为阳气郁滞于外,可见身热、口渴、面红,实际上是阳气要亡,被寒邪逼迫向外,没有根了。不过,厥阴病和少阳病的寒热不是这种情况,寒是真寒,热是真热,不是格阳,也不是戴阳。厥阴病的第一条:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止”。渴是消渴,只能喝水,因为有热,少阳相火。这是第一个里热。第二个里热,是由张仲景提出的:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”“肝者干也”,肝能够干涉其他脏腑。肝一有病,上至心肺,中至脾胃,下至肾膀胱,都会受到影响。因此,治肝病要建立一个肝干犯其他脏腑的印记,不能就事论事。其中,受肝影响最直接的就是脾胃。“当先实脾”,这是因为肝是东方木,东方生风,风生木,木生火,水生肝。用五行来说,肝是属木的,脾是属土的,木能克土,故“当先实脾”。肝病需要补脾,这是一个战略思想,就是张仲景提出来的。以上内容是历史上各个时代的医学家对于肝脏的认识。
肝这个脏器,是体阴而用阳,即肝这个脏器(体)是属阴的,它的能动作用(用)和生理功能是属阳的。肝是血脏,肝藏血,营是管血的,主以营之。心主血,肝藏血,脾统血,“人卧血归于肝”,则目得血而能视,手得血而能伸,筋得血而能动。血为阴,血之性柔,气之性刚。因为肝气很刚悍,所以需要血柔之体来滋养肝。我在临床上看病,使用小柴胡汤,“口苦,咽干,目眩”,“心烦喜呕,嘿嘿不欲饮食”,随后改成小柴胡汤加归芍地芎,也就是四物汤。开小柴胡汤加血药,是为了使其效果更好。肝藏血,血柔肝,血的体是柔,肝的气既能主疏通,还能够对六腑起推陈致新的作用。气从刚强,没有大量血液的润泽,和它相拮抗是不行的。肝脏是体阴而用阳,其脏器是属阴的,需要大量的血液,而它的生理作用是主疏泄,其气又是属阳的。只有学习这些理论,在临床治肝病时才会有指导。后世方中的逍遥散就是按着体阴而用阳设计的,方中用了柴胡,马上辅以当归、白芍。第一点,肝脏自身的气血拮抗作用;第二点,人身上有三元之气。三元之气,其一是肺气,肺主清肃之令,它在上面进气,对于下面的脏器的火、热、阳气等有一个管理的作用,这是上元。中元有脾胃,通过吃饭摄取营养,有津液,有血液,有气就是滋润濡养。肝脏的阳气在上面,人体摄取的水谷之神液,化而为血液,来滋润它。它得到滋润阴柔的这种作用,这是中元。下面就是肾,肝属木,肾属水,乙癸同源,肝肾同体。肾水充足了,水涵木,那么肝木就柔和了。有的老大夫就将肝笑称为“小人”,“肝者干也”,干犯了其他脏腑。不过,它也有短处,要受三元之气的制约,即在上焦的肺,在中焦的脾,在下焦的肾,它们柔和了,肝就正常了。肝病先郁,无论是外因,还是内因,还是不内外因,肝阴病了,肝气就郁结,这是个规律。王旭高提出治肝之法,告诉人们先以解郁为治肝病之始,这叫“一锤定音”,非常的正确。说白了,治肝病就是按着《素问·至真要大论》提出的大法“疏其血气,令其调达,而致和平,此之谓也。”治疗肝病,要疏其气血,肝是体阴用阳,气血冲和,调达用于疏泄,这是最重要的。以上是中医对于肝脏的主要认识。
肝病的病因有三种:内因、外因、不内外因。外因就是六淫,即风、寒、暑、湿、燥、火;内因就是七情,即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊;不内外因往往是饮食不节、饮食不合理等。这些病因都容易导致肝病。肝病的外因,用西医的观点来说,是肝炎病毒传染而来的,用中医的观点来说,是六淫之邪。在肝病的外因中,比较重要的有两个,一个是风,一个是湿。风湿伤人,发生肝病的机会比较多一些。肝病的内因包含得比较广泛,七情中比较重要的是“怒伤肝”。不管外因,还是内因,都会导致肝气郁结,湿热内生。中医用逍遥散来治疗肝病,是因为肝病有一个很大的由来就是肝气郁结。如果是饮食所伤,以酒为浆,以肉为林,这很伤肝。过多酒精到肝脏里代谢不出去,就化湿生热;食肉太多,肝脏没有那么大的能力把大量的脂肪、高蛋白代谢出去,就会在体内堆积。这样一来,新的物质不能生化,老的废物又不能排出体外,新陈代谢功能下降了,就变成了湿热。酒和肉过多摄入,就变成了湿热伤肝,就会导致肝炎的发生。因此行医不仅要治病,还要做宣传。根据卫生部的公布,我国有一亿三千万人口患有乙型肝炎,乙肝已经成为了公害。医生的要务,一是防病,一是治病。要引起注意,要警惕,要积极帮助政府做好宣传工作,这是非常重要的。
说完肝病的病因病理特点,接下来要说的是肝病的症状。根据临床特点,可以把肝炎病分为气分证和血分证两大类。肝炎病的气分证会出现口苦、心烦、胸胁发闷、饮食不香、肢体懒惰、小便黄赤、小便味臭、脉弦、苔白腻等,这是一种湿热上达,湿热伤肝的见证。口苦、心烦,这是有热;胸胁发网,这是气机不利疏泄不利;饮食不香,是代谢不好了,脾胃受害了;口渴、心烦、尿黄、舌赤苔白腻,这是湿热之邪也。胸胁发闷,脉来而弦,乃肝气郁结之象也。肝不能疏泄,肝气就郁，新陈代谢不利,湿邪重着,使人肢体疲倦无力,不欲活动也。这个症状只有在急慢性肝炎的活动期才会出现。从西医角度来看,这个时候化验就不正常了。转氨酶升高、黄疸指数上升,西医就诊断为甲型肝炎,我们中医则认为是湿热之毒。这个时候,邪气已经侵犯了肝的气分。在治疗肝脏气分的湿热毒邪时,有八个字作为指导,即疏肝、清热解毒、利湿。凡是肝有病了,不论是内因、外因,或是不内外因所致,都会有肝郁,故需要疏肝。肝郁的形成,又多由湿热之邪伤肝而成，故需要清热、利湿、解毒。毒,就是指湿热太盛了。肝病的气分阶段,按西医讲多属肝炎病的活动期,转氨酶很高,黄疸指数也高。这个时候,我就以疏肝、清热、利湿、解毒这八个字为指导,创制了一个方子,叫做柴胡解毒汤。这个方子的效果非常好,病人吃上二三十剂,马上就见好。
柴胡解毒汤是由柴胡、黄芩、茵陈、土茯苓、凤尾草、草河车、茜草、叶下珠、土元、海螵蛸、苍术等组成,共十一二味药。其方义如下。第一,主要药物就用柴胡配黄芩,这种搭配是从《伤寒论》学习而来的。这两个药都是苦寒,一个是清脏腑之热,一个是清经络之热。因为肝炎多数有热,必须得用清热不可。第二,治肝病就要问情绪,就要开郁,要疏肝,这是历代大家总结的经验。因此,我在挑选药物的时候,就需要清热和疏肝利气兼而有之的药物。张仲景的小柴胡汤以柴胡配黄芩,既能够清热,又能够疏肝,又能够推陈致新,还能够重建气机出入升降,故柴胡配黄芩是两味君药。下面的药味有茵陈,它能清利湿热、利胆退黄,还有凉血解毒的凤尾草,驱邪护肝的土茯苓、草河车、叶下珠,它们都加强了清热解毒的力度。柴胡解毒汤是我研究出来的,也是我的创新之作。要想把这个方子组合得合理,并不是很容易的,尤其是方中的风尾草这一味药。因为肝是体阴而用阳,故清热解毒的同时不能伤肝阴。我看了很多的本草著作和杂志报道,最终找到了凤尾草。这味药清热解毒,也能利湿,还能凉血。能凉血,也就能养肝阴,故凤尾草和茵陈蒿搭配,清热利湿解毒,还对肝阴有好处。经过几年的实践,我才把这一味药定下来。下面还有土元和茜草这两味药的配伍。肝藏血,离开血不行,治肝要治血,就得要补血。就补血而言,咱们以前用当归、白芍,但这两味药太笨,力量也比较小。后人经过研究,最后看中了茜草和海螵蛸这两味药。它们首见于《内经》十三方。在《素问·腹中论》中,治疗血枯的方子叫四乌鲷骨一蘆茹汤,就是将茜草和海螵蛸合在一起。射线把人的骨髓伤了,人就不能够生血造血,治疗时用当归、白芍、人参、黄芪,吃了不能刺激骨髓生血原细胞,后人看到了《素问》的记载,最后加上了茜草,新的血原细胞才出现,说明茜草能促进血球的生长。最初我萌生了使用茜草的念头,没得到客观佐证,后来看到这个资料,才定下来。因此,我在柴胡解毒汤里既不加当归,也不加白芍,而是加上乌贼骨和治血桔的草,简单来讲,就是将张仲景的小柴胡汤和《素问,腹中论》治血枯的方子结合在了一起。这个方子的效果特别好,肝炎病人牙龈出血,吃这个药很管用。肝以血为体,治肝得先保血。这个战略思想是很重要的,茜草和海螵蛸是很理想的,也是一个新发现,是科研的成就。方子里还加上了土元。我曾经和病人聊天,就谈到了土元的问题。他是南方人,说土元的生命力很顽强。如果你抓 住它,即使把它的头和肚子裂开,它也不死,还会在地下来回爬动。这个时候,你把它的头和肚子一接,裂开的口子上的白尖就重新粘在一起,又长成了好的。这白的就是蛋白。我们一般的本草著作里说到土元,只是讲活血化瘀,实际上它又是高蛋白,对于肝病非常好。至于方中的叶下珠、草河车,都是清热药。叶下珠也是最近发现的对于肝炎疗效很好的药,需要到外地去买。最后一味药是苍术。加入这一味药,我是受到了张仲景的启发,“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,湿热使得脾的运化不好了,同时肝炎的病人传脾,故要加上苍术,因为它是祛湿健脾辟秽的,作用非常好。舌苔白腻的患者,吃了柴胡解毒汤,里面有苍术的健脾利湿,腻苔就下去了。在柴胡解毒汤中除了柴胡、黄芩以外,其他的药都是臣使之药。这是我三十多年的临床经验,切磋琢磨,煞费苦心,一言难尽,来之不易。中医学要发展,要创新要能够解决问题,能够治病。希望同道要励志,要读书要在临床总结,创造出新的东西。
事物都是一分为二的。在治疗肝病的时候,柴胡解毒汤有它优势的一面,也有它不足的一面。比如说,临床上见到肝炎病人大便溏稀次数多、肚子发胀、后背发疼,这个方子就不能用。这是因为下利腹满是太阴病的征兆,有了转寒的机制。在这个时候我们就要补脾阳。“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利亦甚”,这就是脾阳不足的征象。柴胡解毒汤是凉药,利于肝不利于脾,故脾阳虚衰的中寒病人是不能用的。因此,我们在用之前要问清病人的大便情况。还有一点需要注意,就是柴胡解毒汤的禁忌,鸡鸭鱼肉、甜食、各种补品都不能吃,凉东西也不能吃,忌口要严格一些。这个要牢记,不要视为儿戏,不能通融。病家跟大夫说:我们少吃点行不行?我们不吃肉,光喝点汤行不行?大夫应很严肃的说不行。因为鸡鸭鱼肉是增加湿热的,使转氨酶、黄疸指数增加,故必须得忌掉。
由于肝炎病经常见到黄疸,下面就讲黄疸的问题。湿热伤肝,肝失疏泄之后,胆汁外溢,就出现黄疸了。关于黄疸,西医在临床上总结出来三句话:“顽的T”,“要命的黄”,“翻来覆去的转氨酶”。“顽固的T”,超过正常值了,就要给它降T,这个很不容易,今天也许降了,明天又上去了,很顽固。“要命的黄”,就是肝炎病见了黄疸,往往是亚急性肝坏死,西医最害怕这种病了。“翻来覆去的转氨酶”,指肝炎病人的转氨酶翻来覆去,今天没有了,明天又升了,总是连绵不断,总成为一个问题出现。因此,肝炎病人若出现了黄疸,就要恶化了,还有一些病相继出现了,如肝硬化、脾大、尿少等等,千万不可以轻视黄疸的存在。中医把黄疸的病机归属于湿热,湿热相争才出现黄疽。当我们看出这个病人要出现黄疽了,就要在药方里增加去黄药物。迎头治疗,就不会出现黄疸了。黄疸的苗头,我们中医叫做”三黄症状”:第一是巩膜发黄,即眼睛变成黄色了,第二是舌苔黃,第三是小便黄。如果巩膜黄、小便黄、舌苔黄而腻的,这叫“三黄苗”,也就是三黄的苗头,提示要出现黄疸了。病人出现黄疽的时候,往往心烦懊儂,躺不下 ，卧不稳。“疸者热也”,是个热性病,故治疗的时候要加上利黄之药。我们有一个同学在郊区给贫下中农看病,人家让他讲黄疽最后变成黑疽的过程。他对书上的医理不很明白,但是这人很有思想,他说一个白面馒头在火上烤,烤完就变成黄色了。黄疸属热,在热的烧烤之下也变成黄色的了,再往下烤就变成黑色的了,也就是黄疸变成黑疸的过程。他说的这个道理是对的,黄疸属于热证,黄极了就由黄变黑,人就都黑了。我在临床时见过很多黄疸变成黑疽的例子。等湿热清了,黑疸又退回来,就变成黄疸了。
从病理变化而言,黄疸是湿热相争所致。湿和热是两种邪气,一种叫湿邪，一种叫热邪。这两种邪气不可能并列,于是就有了是湿大于热,还是热大于湿的问题。中医在临床上有一个分析的方法,可以分析出湿热两方面的大小问题,用方的时候才有效果。第一,就是湿大于热。这样的黄疽外面发黄且亮,但是仔细观之,不仅有黄色,而且黄色里有晦暗之色,带点不鲜明。同时,身热不扬,体温很高,但是患者还没有病感;头重欲裹,头很重,像裹了东西似的;胸满腹胀,小便不利,脉濡,舌苔白厚腻。这些证候就反映了湿大于热的病机。小便不利既体现湿盛,也是黄疸的主要成因,故在治疗上应当利尿祛湿,以利尿为主,再加上清热退黄的药物。主方是茵陈五苓散,就是五苓散加茵陈蒿。五苓散是利水湿的,茵陈蒿是利胆的,两者合用,对于湿大于热的黄疽效果非常好。辨证要点是小便不利,舌苔白腻。第二,就是热大于湿。热大于湿,必然大便不利,大便干燥,小便黄赤,汗出,心烦,腹满,舌苔黄腻,脉来弦而滑,按之有力。辨证要点是大便干燥和小便不利。主方是《金匮要略》中的大黄硝石汤,就是大黄、黄柏、硝石、枳实这四味药。里面有热,导致大便不通了,需要用大黄、芒硝泻下;小便色赤,舌苔黄腻,热里夹湿,需要用枳实、黄柏,从三焦利湿热。清朝有一本书叫《温热经纬》,是王孟英写的,书中针对湿热两盛的黄疸提出了一个药方,叫做加味杏仁石膏汤,药物有杏仁、生石膏、半夏、栀子、黄柏、生姜汁和茵陈蒿,就是《伤寒论》中的栀子柏皮汤加味而成的,既有清利三焦湿热的作用,又有健胃和中的作用。杏仁是行肺气的,肺气一化,湿邪就化了,故能利湿热。这是个很有用的方子,我也常用。总结一下,针对肝炎病人湿热盛而有黄疸,我们用三个方子来治疗:第一是利小便之法,用茵陈五苓散;第二是通泻大便之法,用大黄硝石汤;第三是利三焦之法,用加味杏仁石膏汤。凡是湿热性质发热黄疸,离不开大便问题、小便问题、三焦不利与肺气不利的问题。因此,这三个方子皆是治黄疸病的撒手锏,必用之法。《伤寒论》中还有一首方子,叫茵陈蒿汤,是治疗湿热两盛的。腹满,二便不利,舌苔黄腻,口渴的时候,就要用茵陈蒿汤。西医也经常用茵陈治疗黄疸。茵陈蒿汤由三味药构成:茵陈蒿、枳实、大黄。其煎服方法是先煎茵陈蒿,后加上栀子、大黄,效果非常好。我们在临床治疗肝病的黄疸,吃了药以后,黄退了,病好了。需要注意的是,不要停药太早,还要观察一段时间。在古人看来,湿热之邪如油入面,缠绵不退,故不能及早收兵,以免死灰复燃,卷土重来。如果小便还黄,舌苔还有点腻,可以再吃一点杏仁石膏汤或茵陈五苓散以利湿热。同时,还要注意忌口,病好了以后也不准吃鸡鸭鱼肉,要吃素一个月进行恢复,这个很重要。以上就是肝炎气分证,其病机是湿热在于气分。气分证的特征,一个是转氨酶高黄疸指数高,另一个还出现黄疽病,主要采用柴胡解毒汤为主的治疗方法。
下面讲第二个问题,肝炎病的血分证。对于这一病证,叶天士先生有很大功劳。“新病在经,久病入络”,肝炎病时间长了,就由气分到血分了。这个层次和顺序是很科学的。血分证的症状特点就是肝脾肿大。肝脾一大,胁肋就痛,白天轻,越到晚上疼得越厉害。同时,还会出现肚子胀,身体疲乏,小便色黄,大便不爽,脉弦而沉,舌有瘀斑或边尖淡紫,面目黧黑的症状。从脉舌的反应,就知病在血分了。血分病和两个脏关系密切,一是肝藏血,一是脾统血,故肝脾就肥大，脾络脉就瘀阻。这是不舒畅、不通调出现的一组症状。到了血分证,西医一般诊断为乙型肝炎,不是甲型了。这个时候,从表面上看是阳性抗体等都没有降下来,变成“大三阳”和“小三阳”,就变成乙型肝炎了。乙肝不是很好治,它有后遗症。一个是发生肝硬化,出现尿少,腹胀,腹水等症状。到了肝硬化肝腹水的阶段,就说明病情很严重了。还有一个就是占位性病变,乙肝容易继发占位性的肿瘤。这种情况带有必然性。因此,得了乙肝,就让人们很恐惧,就会联想到肝硬化腹水和占位瘤的变化。
世界各国的医疗组织都知道乙型肝炎厉害,要在它还没出现肝硬化腹水,还没出现肝癌瘤的时候,就积极地想办法,使乙肝由阳转阴。不过,权威的大医院也好,美国专家也好,都没有找到好的办法。因此,乙肝由阳转阴这个问题,是一科学领域的难点。目前,在使其转阴的方法上,西医有一套打高蛋白的办法，但成功率较低。于是,我研究了几个针对乙肝的方子。第一个方子叫柴胡活络汤,由柴胡、黄芩、土元、茜草、红花、泽兰、当归、白芍、草河车、茵陈蒿、风尾草、白术、海螵蛸组成。这个方子的治法有三个要点:一是开郁清热,靠的是柴胡、黄芩;一是清热解毒,靠的是茵陈蒿、草河车、凤尾草;一个是补血养血,活络行血,靠的是土元、茜草、红花、泽兰、当归、白芍,还有海螵蛸。这个方子对于乙肝阳性,胁痛,背痛,腹胀,小便黄赤,大便干比较管用。如果大便软、大便溏薄,就不能使用这个方子了。用柴胡活络汤的前提,就是病人的牌气不虚。它对于肝脾络脉瘀阻,气血不利,肝脾肿大效果都是很好的。如果大便溏薄,脾气虚衰了,吃了不但不好,反而有副作用,致使病人更疼,大便更泻。肝炎到了血分,肝脾肿大,面色变成黧黑了,但只要是大便干、大便成形、大便不泻,用柴胡活络汤治疗的效果还是很令人满意的。一般来说,柴胡活络汤一次吃七剂,吃了二十八剂能见效。患者此时感觉身上清爽了,食欲增加了,大小便通畅了,肚胀也软了。第二个方子叫柴胡鳖甲汤,治疗血分证的乙型肝炎肝牌肿大。此时,肝脾肿大的程度很重,都可以摸得到了,伴有舌上有瘀斑,脉沉而弦。柴胡鳖甲汤有缩脾的效果,由柴胡、黄芩、党参、赤芍、半夏、生姜、红花、茜草、鳖甲、牡蛎、干姜、土元组成。这个方中用牡蛎、鳖甲,软坚散结。妙在加了干姜,能振奋脾阳。因为牡蛎、鳖甲都是阴寒性质的药品,有伤阳之弊,加一点干姜来托住这个药,可以使它不伤阳。肝脾肿大的病人用了这个药,吃了五到六周,就能使肝脾缩小,效果很好。相比而言,柴胡活络汤偏于活络,柴胡鳖甲汤偏于软坚。第三个方子叫宣络化瘀汤,也是活络的。这个方子对妇女月经不来、气血郁滞的症状很有帮助。它由藏红花、茜草、桃仁、郁金、苏子、旋覆花、当归须、降香、公丁香、佛手组成。我在临床用这个方子,往往拿它和柴胡活络汤、柴胡鳖甲汤交替来吃,活血化瘀的效果更好一些。以上是我临床治疗肝硬化常用的三个方子。概括来讲,肝病的治疗要分气分、血分,要分清热解毒,要分活络化瘀,这样才能更有针对性。
下面讲第三个问题,就是肝病传脾。凡是肝病,都很容易传脾。肝病一旦传脾,就会腹胀便溏,胁痛背痛,手麻脚凉,出现了牌阳不足的问题。脾是后天之本脾受伤了，中路之气不运了，痰湿不化，肝病就厉害了。我在们看病，一个杨姓的西医大夫,他得了肝病,肚子胀得厉事,伴有大便溏薄,一天三到四次,脉沉弦而缓,这叫阴脉。我让女儿为他开了个方子,药物包括人参、甘草、干姜、白术,再加上附子,也就是附子理中汤。因为这个人的舌红,就像伤阴似的，红得非常明显,出现这样的症状,还能用附子、干姜吗?我说现在不计较这些,他的脾寒,吃了附子理中汤,马上就见效。果不其然,肚子不胀了,大便见少,我就这样给他治好了。我引这个医案的目的在于说明,在临床看病的时候,若出现肝病传脾,大便溏薄,“太阴之为病,腹满”,肚子胀,大便溏薄,不论舌头是红是白,都需要用理中四逆辈,切不可给病人用凉药。清热解毒,理气疏肝,只会越吃越坏,致人死亡。值得一提的是柴胡桂枝干姜汤。《伤寒论》的柴胡方有六个,都很受人欢迎,临床应用很广泛。只有这个柴胡健胃的方子是冷门,用的人也很少。我在学校里的时候,伤寒教研室的老主任叫陈慎吾,有一天聊天,谈到柴胡桂枝干姜汤。陈老师一笑:“柴胡桂枝干姜汤有阴证机转。”我马上有了疑问:“阴证机转”这句话并不明晰。到底什么叫阴证机转?”从那个时候起,我就开始留意这个方子。柴胡方证一般都有阳证,不论大柴胡证还是小柴胡证,都是阳证。有一次,我在传染病医院会诊,有一个工人得了肝炎病,肚子胀得厉害,坐卧不能。在会诊的时候,病人说自己就是肚子胀,吃药也不能解决。后来,我询问了他的大便状况。遇到肚子胀的病人,一定要问大便。他说大便拉稀,一天拉三到四次脉沉而缓,舌苔白。我这时候想起了“阴证机转”,就给他开了一个柴胡桂枝干姜汤,柴胡、黄芩、桂枝、干姜、牡蛎、花粉、炙甘草,这几味药。吃了以后,马上见效，肚子就不胀了。从这个病人以后,我才重视柴胡桂枝干姜汤。
张仲景用柴胡有两条道,一条是适用于胃家实的大柴胡汤,柴胡、黄芩,加大黄、枳实;一条是适用于太阴虚寒下利的柴胡桂枝干姜汤，柴胡、桂枝加干姜。一寒一热,一虚一实都是“见肝之病,知肝传脚”传到脾胃了,它们两个不同,相对而生,一个是虚寒,一个是燥热、实热:我为柴胡桂枝干姜汤编了一个方歌：柴胡桂姜痛胁背,大便溏薄尿不利，阴证机转气化衰，姜桂柴芩草粉蛎”。此证的患者胁肋和背都疼痛,天便不成形,小便不利,气化不好,已经出现了太阴病,形成了阴证的机转。气化衰了,没有阳气的气化功能了,就需要用柴胡、桂枝、黄芩、干姜、甘草、花粉、牡蛎。黃芩的剂量不能大,最多用3克,干姜12~14克,桂枝10克,柴胡12克,牡蛎30克,花粉10克。这个方子有加减法:腹胀下利的干姜要加倍,用12~14克都可以;要是浑身无力,饮食缺少,可以加黄芪;小便不利,加茯苓;后背疼痛,胃气上逆,打嗝的,加木香、砂仁。这个加减法供大家参考。把柴胡桂枝干姜汤证往前一引,就是肝硬化腹水了。柴胡桂枝干姜汤治腹泻、肚胀、尿少的肝硬化腹水,是一张很好的方子。
肝硬化腹水的肚胀是有层次的,是自上而下来的:一是心下,二是腹中,三是小腹。如果心下痞硬,即肚脐、小肚子都不胀,唯有心口窝胀得厉害,则属于水气相搏塞于上,就需要用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤,也就是把柱枝汤的芍药去了,加3克麻黄、0克附子、3克细辛。吃了以后,气就下来了,随之病就见好。这是水气在于上的。如果水气在于中,肚子发胀,是在脐腹的中央发胀,不是心下了,伴有大便不成形,下利,手指发凉,甚至精神不振,就要用实脾饮。这个方子有附子、干姜,有温阳行水的效果。我用这个方子的时候,往往加上茵陈10克、黄芪30克,这样的效果更好。如果水在于小腹,小肚子肿胀,尿少,小便不利，腿肿、阴囊肿，就要用真武汤。生姜、芍药、茯苓、白术、炮附子。根据腹水的程度不同，高低不同,治疗的方法也不同。大致有四个方子可供选择,一是柴胡桂枝干姜汤,二是柱枝去芍药加麻黄附子细辛汤,三是实脾饮加茵陈黄芪,四是真武汤。
除此之外,提一下支持疗法的问题。如果病人得了肝硬化度水,病就重了，大便溏薄,小便稀少。以我的个人观点,这个时候不要急于加大药力利水,这是蠢笨的。肝炎病肚子里面的水不可能全部排下来,肝硬化腹水不是水利不利的问题,水里的湿才是关键。湿邪是土之气,它能够托水。尿不好利,就是因为往肝炎肝硬化这一个方面去想了。我们中医讲气化学说,水里夹湿,湿邪就把水给托住了,小便就会不利,这时候需要利湿。我在北会诊一个金姓的妇女同志,尿利不下来了,用呋塞米也不行,大腿的肌肉都裂开了,肉里往外流水,很严重。找我来看,我在温阳化气药里加了15克通草。它有湿,湿是重着之邪,着邪要用轻药。通草这个药很淡,味淡体轻,善利湿邪。15克通草下去以后,尿就利了,第一次是300毫升,第二次是500毫升,第三次是1000毫升。由此可见,治病是巧妙的,大家不要蛮干。还有一次,湖南有个李姓病患浑身肿,水气病,怎么治也不好,水气下不来。观察他的舌苔腻,腹胀,小便少,就开了三仁汤,加上一点利肺气之药,紫菀、桔梗、枳壳等。病患吃了以后,小便就下来了,浑身也出汗了,肿就消了。这是“提壶揭盖”,用透法。因此,肝硬化腹水这种病,不是光有水,有时候会夹湿,夹湿的时候要用轻药,用利肺气的药。肺为治节之令,饮食入胃,由胃上脾,由脾上肺,通调水道,下输膀胱,故要利肺,这样小便也就利下来了。
第二个就是血分的问题。人是气血相连的,这个在《金匮要略》提到过。如果水肿消不了,小便不利,就得考虑血分。尤其是妇女同志,月经不调,月经有血块,小肚子疼,一到月经期前后就厉害。如果有这样的情况,就要用珀朱利下,珀是琥珀,朱是朱砂。加上滑石、甘草,就是珀朱六一散。在珀朱六一散中再加通草、泽兰、藏红花这些活血药,吃了以后肿就消了,尿就利了。治肿先治血,血不调了,托住水了,不活血,水就无法排出。总之,治肝硬化水肿,肚子大,尿不利要考虑到湿的问题,血的问题,有时还有气的问题。有一个老干部,岁数很大,得了肝硬化腹水,已经快不行了。我让他白天吃补中益气汤,晚上吃真武汤,交替服用。吃了一个月,老人恢复过来了。“医者意也”“意者思也”“学而不思则罔”，中医的奥妙高深,就在于它的分析。因此,《伤寒论》的“论”字当辨讲,“论者辨也”,需要分析,不分析则不通。古人的东西流传到现在,我们继承发扬,还要在这个基础上创造出新的方法,这是很重要的。
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