李主任：
您好！我退休前两年发现高血压，至今已有10多年，一直服用络活喜、倍他乐克、依那普利、科素亚等药物，血压控制较好。今年春节后，血压开始波动，收缩压经常超过150mmHg，几经改药，都不能达标。后听人说，老年高血压加一些利尿药效果很好，在专科医生指导下，将含氢氯噻嗪的海捷亚代替了科素亚，结果血压逐渐得到良好控制。我不理解的是，利尿药为什么能降压？长期用利尿药对老人有无副作用？望费心解答，谢谢！
读者 张畅福
近半个世纪以来，国人高血压的患病率不断攀升，现已成为中老年人最常见的慢性病之一，受到医患及社会的广泛关注。高血压是多因素、多环节、多阶段和个体差异很大的疾病。研究发现，至少有14种因素与高血压发病有关，如高盐、高钾、高蛋白饮食，烟酒、噪音刺激，叶酸、不饱和脂肪酸摄入不足及过度用脑、精神紧张、生活压力、遗传、体质等多种环境和社会因素。高血压病的发病是通过5种途径（机制）起作用，即神经（中枢和自主神经）、肾脏（肾功能和水钠代谢）、激素（RAAS，肾素—血管紧张素—醛固酮系统）、血管状态（结构和功能）、胰岛素抵抗等。防治高血压的药物就是针对上述5个靶点研发出来的。
回顾我国治疗高血压的策略，经历了几个时代的变迁：上个世纪50年代初，降血压的方法主要是“阶梯疗法”模式，即早期、轻型高血压只单用利尿剂，称作第一阶梯治疗；随着病情加重，治疗方案中逐步联合其他几种降压药，如长效钙拮抗剂（硝苯地平等）、血管扩张剂（肼屈嗪、硝普钠等），称作第二、第三阶梯治疗。不久，随着肾素—血管紧张素系统的深入研究，ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）和ARB（血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂）的临床应用飞速发展，利尿剂在降压领域中的首席地位受到严重挑战，渐渐淡出医生和患者的视野。近年来，老年病人的增多，老年医学的进展，利尿剂又开始走俏，成为老年抗心衰、降血压的主力之一。
关于利尿剂为什么能降压，多年来众说纷纭。最近研究认为，肾衰老变化导致体内水钠潴留，是其他降压药物难以奏效的主要原因。此时，利尿剂必然趁势得宠。老年患者出现水钠潴留的机理是多方面的：健康成人体内存在有“血压—水钠容量的平衡系统”，当血压过高时，通过神经、内分泌途径增加肾脏排钠，解除水钠潴留，从而维持血压的稳态。反之，增加尿钠排泄，可收到降压的效果。老年人此系统失衡，易出现水钠潴留。所以，应用利尿剂降压有效。体内出现水钠潴留与多种激素作用有关，包括肾内排钠激素减少（前列腺素、激肽酶、肾髓质素）、肾外排钠激素减少（内源性洋地黄物质、心房肽）和潴钠激素增多（醛固酮、18-羟去氧皮质酮）。临床用于降压的利尿剂有噻嗪类（氢氯噻嗪）、袢利尿剂（呋塞米，又称速尿）。另外，吲达帕胺（寿比山）与氢氯噻嗪同属于一类，其利尿和降压作用更强。每日1片（2.5mg），现已较少应用。
目前，阶梯治疗、单药治疗的时代已经过去，现代治疗老年高血压多主张早期、全程应用包括小剂量氢氯噻嗪在内的ARB制剂（单片合剂），如海捷亚（科素亚 氢氯噻嗪）、安博诺（厄贝沙坦 氢氯噻嗪）、复代文（缬沙坦 氢氯噻嗪）等。有报道，氢氯噻嗪 ARB治疗高血压，患者的心梗、卒中和心血管病死亡的风险均明显较对照组降低。虽然噻嗪类药物可增加钾离子的排泄，对脂、糖代谢有轻微影响，但研究证明，小剂量（＜12.5mg/d）联合其他类降压药使用，一般患者不必担心安全问题。
天津医科大学第二医院 主任医师 李慎果
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