武汉大学口腔医学院 陈智
【材料概况及适应证选择】
材料概况
复合树脂材料因其诸多优点：美观；粘接技术发达，可最大程度地保留牙体组织；较少出现微渗漏；弹性模量与牙体相近，可增强牙体结构；是一种环境友好型材料等而广泛应用于牙体充填治疗。但其也有一定的不足，因为目前任何一种复合树脂材料固化后均存在聚合收缩问题，且技术敏感性较高，因此，银汞合金在一些国家和地区仍在使用。有循证医学研究比较复合树脂与银汞合金充填后的效果，结果显示，在修复体折裂方面，银汞合金与复合树脂相比无差异；在继发龋方面，复合树脂修复后继发龋的发生率是银汞合金的2倍。仅从此结果看，复合树脂不如银汞合金。但该结论的证据性不强，因为仅有两项符合标准的研究被纳入，且为平行对照试验。
从目前的临床证据来看，银汞合金使用已有一百多年的历史，有很多临床研究数据，复合树脂的问世仅几十年，且仍在快速发展阶段，产品不断更新。使用性能好的复合树脂做临床研究的循证医学数据还较少。此外，使用树脂行牙体充填治疗的临床规范普及尚不够，其成功不完全取决于材料本身，还取决于其技术的敏感性，如果每位医师在进行复合树脂充填时均能规范临床操作，则治疗的成功率有可能会进一步提高。因此，复合树脂和银汞合金进行牙体充填治疗孰优孰劣，在短时间内尚有争议，这也是一个值得深入探讨的科学问题，牙体牙髓医师应予以关注。
直接修复的适应证
适应证选择是最重要的一步。复合树脂直接修复的严格适应证为：①小到中等的龋坏（前磨牙、第一磨牙）；②修复体未承受全部的咬合力；③咬合接触不紧；④容易隔离的患牙。例如，第三磨牙较难进行隔离，临近龈缘的龋坏沟液的隔离亦较为困难等，因此，是否使用复合树脂充填应视情况而定。
直接修复的相对适应证为：①冠修复的基础部分，例如，制作冠修复的树脂桩核；②意向性修复，虽不是绝对适应证，但为了临床需要或患者要求，则可以做，但失败率可能会很高，例如第三磨牙的Ⅰ、Ⅱ类洞等的充填修复。
后牙直接修复的禁忌证
后牙直接修复的禁忌证为：①不易隔离的患牙；②承受很大咬合力的患牙；③所有的咬合接触均位于修复体上的患牙（例如，若修复涉及咬合功能尖，推荐使用间接修复方法）；④修复体延伸到根面的患牙（例如，老年患者的根面龋，首选玻璃离子或玻璃离子+复合树脂夹层技术修复予以修复）；⑤口腔卫生环境差，龋危险性高的患牙。大量临床研究证据表明，复合树脂直接充填修复的效果，不仅取决于医师的技术，还取决于患者的口腔卫生状况。
【橡皮障的使用】
使用橡皮障隔离的目的
橡皮障由巴纳姆（Barnum）医师发明于19世纪，使用至今已有一百多年的历史，而目前我国橡皮障的使用率尚较低。
橡皮障的使用可提高根管治疗的质量，提高牙体治疗的成功率，正在接受根管治疗的所有患牙均应使用橡皮障隔离。使用橡皮障隔离的目的有：①保护医护人员，防止患者的唾液、龈沟液、血液、根管治疗时髓腔内的液体等体液内的病毒微生物对医护人员的感染；②保护患者，防止小器械脱落，进入患者口腔或体内；③提高修复体质量；④防止唾液的污染；⑤手术区更容易进入；⑥患者感觉更舒适。
橡皮障种类
橡皮障系统通常由橡皮障、橡皮障架、橡皮障夹、打孔器、橡皮障钳以及辅助用的润滑剂、固定带、牙线和封闭剂等组成。
临床上使用的橡皮障通常由乳胶制成，有不同规格的厚度，一般有现打孔与预打孔两种。医师在使用橡皮障应注意的问题是：牙体充填治疗的橡皮障隔离与根管治疗患牙的隔离不同，牙体治疗需要对治疗区的整个象限进行隔离，而根管治疗，只需隔离目标患牙。
根管治疗后，若行牙体充填修复时，应将橡皮障重新打孔或更换，将治疗牙所在区的整个象限予以隔离。
【树立微创理念】
随着牙科材料性能不断被改进，复合树脂材料具有较高的抗压强度、耐磨性和粘接力，其与玻璃离子粘固粉协同使用的夹层技术（或称“三明治”技术），使前牙美学修复、后牙充填的力学效果均达到甚至超过传统的银汞合金充填。因此，适用于银汞合金材料的传统G.V.Black窝洞预备和分类法受到挑战。
复合树脂直接修复的牙体预备原则为：应尽可能保留牙体组织，不再追求标准洞型，即在牙体预备时，不须做预防性扩展，不须制备传统上严格遵循的底平壁直的洞形，而是尽量少磨牙。加之近年来最小损伤保存牙科学――微创牙科的出现，可尽量保留天然牙实体，使充填效果更加逼真且持久耐用。例如，涉及邻面的龋坏，牙体预备时牙钻应从边缘嵴内侧进入，且要使用微创牙钻，在牙体预备的最后将边缘嵴去除；同时，用成型片对邻牙予以保护，牙体预备完成后再去掉成型片。因此，此处想强调的是，牙体牙髓医师在治疗时，一定要树立微创理念，尽可能多的保存患牙牙体组织，不要拘泥于过多去除无机釉，或制备底平壁直的洞形。
【粘接剂的选择】
粘接剂及粘接技术的发展
近年来，粘接技术发展较为迅速，但总的可分为酸蚀-冲洗技术和自酸蚀技术两种。牙本质粘接剂（DBA）的发展，也从初始的多步、多瓶套装发展到现在的一瓶即可完成酸蚀、粘接，且不再按照代数（1~7代）来划分，而是按照类型分为1、2、3、4型（表1）。
表1 DBA的新分类法
酸蚀-冲洗技术、自酸蚀技术各有优缺点（表2），牙体牙髓医师对两种不同的粘接系统均要有正确认识。对于后牙复合树脂直接充填修复，选择酸蚀-冲洗技术，还是自酸蚀技术，应视具体情况而定。
表2 酸蚀-冲洗技术、自酸蚀技术的优缺点
粘接技术的临床应用
对于酸蚀-冲洗技术，个人的临床经验为：首先酸蚀洞缘釉质15秒，然后酸蚀牙本质15秒，这样既有足够的釉质酸蚀时间，又能保证不过度酸蚀，临床操作不能怕繁琐，酸蚀完成后才可涂布粘接剂。
对于自酸蚀系统，因其内有丙酮、乙醇等可挥发性溶剂，临床操作过程中一定要保证该类溶剂的挥发时间，而很多临床医师往往会忽略这一点。日本的一项研究显示，自酸蚀系统，涂布自酸蚀粘接剂后用气枪轻轻吹5秒，可有效促进溶剂的挥发，显著提高粘接效果。因此，临床医师在操作时应予以注意。
除了酸蚀-冲洗技术、自酸蚀技术外，日本学者还提出在后牙推荐使用预酸蚀+自酸蚀改良法，因为自酸蚀一般为有机酸，对釉质酸蚀尚不够，因此，推荐先用磷酸对釉质进行预酸蚀，冲洗干净后，再用自酸蚀系统酸蚀牙本质。
粘接技术常见问题为前牙、后牙技术选择不当。前牙一般首选酸蚀-冲洗系统，但因酸蚀-冲洗技术敏感性大于自酸蚀，且为湿粘接，因此，过湿、过干均不好，这是临床医师操作的难点所在，而自酸蚀技术，操作需较快速，建议操作时多一点耐心。
【复合树脂的修形抛光】
树脂充填后的抛光可以使修复体表面更光滑、美观和易于清洁。抛光一般分为4步：粗修、成形、精修、抛光（图1）。抛光器材有多种，抛光方法亦有多种，分为一步法、两步法、多步抛光法，临床上一般使用两步法进行抛光，即先粗抛，再细抛。抛光时，可先用牙线测试充填后患牙邻面的松紧度，再使用抛光条进行抛光，如果邻面较紧时，可辅助使用楔子将牙齿稍作分离。
图1 抛光的4个步骤
【树脂填充的问题】
聚合收缩
树脂充填后的最大问题就是聚合收缩，后者可导致微渗漏、自发龋的发生。影响树脂聚合收缩的因素有很多，例如填料含量、转化程度（聚合度）、弹性模量、吸水性、C因素［构形因素（configuration factor）或收缩因素（shrinkage factor）］等，但与我们医师最相关的为C因素。1984年，戴维森（Davidson）首先提出“C因素”的概念，是指修复体内已粘接的壁和未粘接的壁之比（表3）。
由表3可见，最简单的Ⅰ类洞C因素值最大，为5，其只有一个面未粘接，其余5个面均为粘接面，因此充填后出现聚合收缩的几率较大。C因素与聚合收缩密切相关，一般在体积相同的情况下，深而窄的窝洞C因素值高，宽和浅的窝洞C因素值较小。
表3 不同窝洞的C因素值
控制树脂的聚合收缩，首先要选择较好的材料：①纳米复合树脂，聚合收缩为1%~2%；②低收缩的复合树脂，聚合收缩约为0.8%；③流动复合树脂衬洞：研究显示，与其他树脂相比，其对降低树脂聚合收缩影响不明显，现临床已较少使用该做法；④玻璃离子――夹层技术，例如Ⅴ类洞、根面龋、Ⅱ类洞龈壁较深近龈缘充填时，可用玻璃离子衬洞。衬洞有两种方法：一种衬在龈壁上，与外界相通称为开放性（open）衬洞，例如Ⅱ类洞龈壁的衬洞；另一种衬在髓壁、轴壁上，与外界不通，称为封闭性（close）衬洞。但在离体牙上进行的研究显示，开放性衬洞后，树脂聚合收缩较小，不必衬在髓壁、轴壁上。当然，护髓则另当别论。
树脂充填技术
树脂充填多采用斜向分层充填方法，以减缓固化速度。
复合树脂充填技术有以下几类：①一次充填技术（bulk technique）＜2mm；②逐层充填技术（incremental）＞2mm：包括多层水平充填技术（horizontal），三次充填技术（three-Site）和斜向充填技术（oblique）；③三明治夹层技术（sandwich）等。
后牙常规树脂充填，推荐使用斜向充填技术。斜向充填技术的操作要点为：控制厚度、逐层充填、逐层固化，第一层厚度应＜1mm，以后每层厚度应＜2mm。
目前有研究提示，常规树脂（包括纳米树脂）充填，聚合收缩程度与其层厚有关，例如，树脂为1mm厚时，光照后68%~84%的树脂可发生固化；2mm厚时，40%的树脂可发生固化；3mm厚时，仅34%的树脂发生固化。对于后牙咬合面的充填，第一层树脂厚度应不超过1mm，且为水平充填，后续斜向逐层填充（图2）。
图2 后牙咬合面的树脂斜向分层充填示意图
常见问题
树脂充填的常见问题为：未分层充填、咬合面塑形不良、修复体边缘白线存在、邻接触恢复不良等。
其中，邻面接触恢复不良为最常见的问题，邻面充填（Ⅱ类洞充填）关键是邻面接触的恢复，包括邻面松紧度和邻面轮廓形态的恢复。牙齿邻面接触区为非自洁区，过松、过紧均不可。充填治疗时，一般要辅助使用成型片和楔子，并使用侧方压力，选择性能较好的树脂均可有助于邻面接触区的良好恢复。
成型片有2种类型：片段型和环绕型。研究显示，对于2面洞，片段型成型片可增加邻接触紧密度，环绕型的则减少；对于3面洞，片段式对邻面接触紧密度增加的程度不如2面洞多，环绕型的则与2面洞相似；修复3面洞时，最好先放置近中（或远中）成型系统，修复完成后再放置另一侧，同时两侧的分割效果可能会抵消。临床中常见的不正确的成型片使用方法为，将成型片插在两牙之间，而不使用成型片夹予以固定和紧贴牙齿，应予以避免。
因此，行后牙邻面洞充填时，建议首先充填邻面，形成面洞，然后再充填咬合面。邻面可用常规树脂或流动树脂先行恢复，且首选片段式的成型片，以增加紧密度。
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