对专业急救人员来说，发病时患者是心搏先停？还是呼吸先停？复苏时患者是心搏先恢复？还是呼吸先恢复？这些问题应该清楚。搞清楚后可以帮助我们判断心搏骤停的性质，进而能够提供适合患者的复苏策略，提高患者的出院存活率。
1
心搏和呼吸——发病时哪个先停止？
1）心搏先停，呼吸后停
这种情况的患者通常属于原发性心搏骤停，即心脏本身原因导致的心搏骤停。其主要致病因素为各种原因导致的心电活动紊乱，最常见的是急性冠脉综合征，即患者由于突发的严重心肌缺血，造成心肌代谢异常，进而促发心电活动异常，触发恶性心律失常。
其他原因还有严重的电解质紊乱、离子通道缺陷、心脏毒性药物中毒，如砷、汞、锑、雷公藤、乌头碱、洋地黄类药物中毒等。停搏时患者的初始心律通常是室颤等快速心律失常。
这类患者心脏停搏后尚有呼吸，但患者的血液循环因失去动力而停止，其结果是全身各个脏器缺血。其中呼吸中枢和周围呼吸器官由于失去供血，发生严重缺氧、缺能，并随着代偿能力的丧失，呼吸功能越来越差，此时如果没有外部因素干预，患者呼吸便随即停止。
心搏停止时患者尚存的缓慢、费力的呼吸即为濒死呼吸（agonal gasps），可见于 50% 的心搏骤停患者[1]。临床表现为喘息、几乎没有或偶尔的呼吸、呻吟式呼吸、叹息样呼吸、发出汩汩声或嘈杂声的呼吸、打鼾式呼吸、沉重或费力的呼吸等[2～4]。随着时间的推移，濒死呼吸将在停搏后 20～30 秒钟内停止[5]。
2）呼吸先停，心搏后停
这种情况的患者通常属于继发性心搏骤停（非心脏原因），停搏时的初始心律多为缓慢心律失常（停搏、电-机械分离等），主要由以下 2 种情况引起：
① 严重缺氧：发病起初患者脏器功能正常，但因严重缺氧，超过呼吸中枢的耐受极限，中枢和周围呼吸功能丧失，临床多见于急性呼吸道阻塞、溺水等。
② 严重的呼吸相关疾病及创伤等：重症呼吸系统疾病，如肺性脑病、呼吸窘迫综合症、支气管哮喘及各种呼吸衰竭等；还可见于颅脑损伤、胸廓损伤（如连枷胸等）、张力性气胸、中枢系统疾病、重症肌无力、安眠药及阿片类毒品中毒等。
患者由于严重的中枢或（和）周围呼吸功能障碍，或安眠药中毒、阿片类毒品中毒抑制了呼吸中枢，使呼吸中枢或（和）周围呼吸器官功能障碍，故患者呼吸首先停止，但心搏尚存在。
由于呼吸停止，氧气供应中断，在得不到外界因素干预的情况下，患者的心搏中枢和心脏发生严重缺氧，直至其耐受极限而发生停搏。
3）心搏和呼吸几乎同时停止
此种情况的患者在停搏时的初始心律多为缓慢心律失常，其停搏多由 3 类情况引起：
① 极高浓度的化学物中毒：如氯气、氨、砷化氢、氰化物等中毒，患者可瞬间死亡[6]。上述毒物在短时间迅速抑制了人体的内呼吸和外呼吸，进而造成患者身体的生理机能在短时间内丧失。
② 严重的创伤：如颅脑损伤、身体重要脏器损伤及缺失，严重的失血等，患者的呼吸和心搏可在极短的时间内停止。
③ 各种疾病的终末期：如重症颅脑疾病、重症消耗性疾病以及各种疾病终末期，患者的呼吸和心搏也可以同时停止，其原因是经过长时间代偿，大量消耗了生命所需物质，但仍然无法阻止病情进展的结果，代偿作用失效后患者不可避免地走向死亡，如此情况即所谓的「油尽灯枯」。
2
心搏和呼吸 —— 复苏时哪个先恢复？
心搏骤停患者得到高质量心肺复苏，病情好转时，是呼吸先恢复还是心搏先恢复？这个问题很有趣。从原理上，大多数情况下心搏骤停患者经过有效复苏后，都是心搏先恢复，呼吸后恢复。为什么？
复苏时患者是呼吸抑或是心搏先恢复，取决于以下 2 个因素：
1）取决于神经系统器官的「等级」
既往的文献和教科书上似乎并没有将神经系统的各个器官分成等级，但作者认为，把神经系统的各个器官分成不同的等级，有助于把心脏复搏的问题讲清楚。无论从结构上还是从功能上，神经系统的各个器官都是不可同日而语的，它们有「高、低、贵、贱」之分。
等级高的神经器官的特点是结构复杂，功能强大，需氧量大，非常「脆弱」，容易「受伤」，受损后较难恢复。所以说神经器官的等级越高，受伤后越难修复，故恢复越慢。
在神经系统中最高级的当然是中枢神经（Central Nervous System），中枢神经也有等级。中枢神经系统包括大脑和脊髓（图 1），其中大脑的等级最高。
大脑又分前、中、后脑，其等级依次为前脑、中脑、后脑。其中前脑的等级最高，因为人体的最高司令部 —— 脑皮质就位于前脑。在脑干中，呼吸中枢的等级要高于心搏中枢。
图 1：神经系统
大脑由 140 亿个细胞组成，重约 1400 克。大脑需氧量最高，它虽只占人体体重的 2%，但耗氧量达全身总耗氧量的 25%，脑血流量占心脏输出血量的 15%～20%[7]，一天内流经脑的血液为 2000 升。一旦缺氧或缺乏能量，受损最严重的首先是高等级的神经组织，脑皮质首当其冲，它是最高级别。
因此一旦心搏骤停发生，缺氧性损害随即发生。首先受损的是脑皮质和网状系统的功能，这些器官最不耐受缺氧。患者首先出现的是意识丧失，然后是依次累及中脑、脑干等。因此，心搏骤停时患者最先发生的是脑皮质功能丧失而失去知觉，随后才是一系列神经功能的丧失。
患者不可能在意识清醒的情况下先呼吸停止，也不可能在心搏停止的情况下长时间保持意识清醒。因此，绝大多数情况下，心搏骤停发病时患者最先出现的症状永远都是意识丧失，经过复苏，自主心搏恢复时患者永远都是意识最后恢复。
而相对低级的神经中枢需氧、需能量相对少，故耐受时间长，功能丧失得晚。
因此临床上的很多危重患者发生了意识丧失，但深浅反射仍有，呼吸、心搏也持续存在；当病情加重了，浅反射、深反射依次丧失，但患者还可以有持续的自主呼吸和心搏；如果病情进一步加重，有的患者呼吸停止了，但在呼吸机的支持下也能维持一定的时间，因为患者的心功能还在，故心搏还能继续。
而心脏一旦停搏，患者只能靠人工的方法（如 CPR 或体外膜肺氧合等）提供动力用以维持血液循环，只要自主心搏不恢复，患者便没有生还的可能了。
复苏时我们把能观察到的患者临床情况，以及它们代表的神经系统功能排一个序，其恢复顺序依次是：心搏（心搏中枢）→ 呼吸（呼吸中枢）→ 反射（中枢神经）→ 呕吐（中枢神经）→ 意识（脑皮质）。这个顺序是神经系统的等级决定的，绝大多数情况下这个顺序不会颠倒。
也就是说，心搏骤停患者得到高质量复苏时，由于所需氧和能量相对较少，其缺氧性损害较轻，故低级中枢的功能恢复相对早。通常患者首先恢复的是相对较低级的神经中枢。
抢救溺水心搏骤停的患者就是很好的例证，由于人的心搏中枢的等级要低于呼吸中枢，故患者的心搏首先恢复。然后呼吸恢复，故呼吸中枢的功能通常在心搏恢复后方能恢复，接下来是呕吐等更高级的神经功能恢复，最后才是脑皮质功能恢复，即患者的意识恢复。
溺水心搏骤停患者呕吐的出现，提示其神经系统有了较好的恢复，出院存活的可能性较大。
绝大多数情况下患者都不可能呼吸先于心搏恢复，更不可能意识先于呼吸恢复，这是神经系统的等级和它们的生理特征决定的。心搏恢复了，呼吸中枢得到良好供血后其功能才能恢复。
2）取决于心搏骤停的病因
这个道理并不难理解，导致心搏骤停的原因在哪里，哪里的器官伤害越重，恢复就越慢。
通常心搏骤停如果是呼吸系统疾病（如重症肺炎、肺性脑病等）或与呼吸有关的情况（如阿片类毒品中毒、呼吸器官的机械性损伤等）引起的，患者往往也是心搏先恢复，因为呼吸系统器官遭到了严重的损伤或抑制，需要更长的时间方能恢复。
对于急性冠脉综合征造成的心搏骤停来说，通常也是心搏先恢复。这是由于大多数这类患者的心搏骤停是心电紊乱，主要问题出在心电上，多数情况下患者心脏的基本结构尚可，因此一旦得到早期除颤，心电紊乱的问题被解决后，患者心搏即会恢复。
但低压触电导致的室颤患者可能例外，因为电流造成患者心脏的严重损伤，故其心搏恢复较慢。
3）凡事皆有例外
以上是绝大多数情况下心搏骤停患者病情发展的自然规律，但在少数情况下有例外。复苏时患者呼吸先恢复，心搏再恢复的报道文献上偶然能够见到。
推测其机理是：由于高质量的 CPR 为患者建立了有效的血液循环，使其呼吸中枢得到了充分的氧及能量供应，于是患者的呼吸恢复了，此时由于心脏受到的伤害较重，故患者的心脏搏动尚未恢复。
这种情况多见于非呼吸系统疾病的患者，多属于心源性心搏骤停，心脏本身的严重问题（如重症心肌梗死、触电导致的室颤以及心脏的机械性损伤等）使其不能很快恢复心搏。
反之如果患者的心搏骤停是呼吸系统相关疾病造成的，那么呼吸先恢复的可能性微乎其微。从这个角度可以帮助我们诊断患者心搏骤停的原因，同时又可以证明高质量的 CPR 是何等的重要。
联系客服
