射血分数保留的心衰（HFpEF）是个很特别的存在，以临床多样性和多种合并症及多种病生理变化为主要特征。
近日，Circulation主编Joseph A. Hill等提出了HFpEF临床前研究建模指南，并重点介绍了老年性HFpEF、心脏代谢性HFpEF和高血压性HFpEF三种。
射血分数保留和射血分数降低心衰不能算一类病
作者指出，HFpEF和射血分数降低心衰（HFrEF）都有呼吸短促、水肿、活动能力下降等表现，但最近临床证据都证实，这两种心衰从机制上看，根本就不是一种病。
比如，对HFrEF有效的神经激素治疗，却不能改善HFpEF，患者很少从HFpEF过渡到HFrEF。
再比如，HFpEF患者经常出现向心性左室肥厚、左房重构、舒张功能障碍、心脏储备受损等，也常发生全身和肺血管功能障碍、骨骼肌损伤、身体成分变化。
而且不同HFpEF表型可能也有一定的地理分布差异，比如瘦型HFpEF（skinny HFpEF）中高血压、硬化、心肌肥厚在亚洲人群中比西方人群中更为常见。
文章认为，将舒张功能障碍等同于舒张性心衰或HFpEF，是不恰当的。
作者指出，临床前和临床研究是制定有效治疗策略和研发有效药物的关键。
四步法区分HFpEF表型
文章建议，应用综合心内和心外的表型策略来区分HFpEF表型。
第一步，确定发生了心衰。可用充血和运动不耐受来判断。包括症状性呼吸困难或疲劳，然后通过容量负荷增加、充盈压力升高、运动能力受损以及心输出量减少导致的组织灌注改变的迹象证实。B型利钠肽是临床心衰生物标记物。
第二步，确定为HFpHF，主要是超声心动图。
第三步是判断HFpHF的心脏表型，具体内容见下图。
第四步为判断心脏外表型，包括血管、肺血管、肾脏和代谢等。
这种递进表型策略主要分为四步：
图1 构建HFpEF模型和判断HFpEF表型的流程图
老年性HFpEF
HFpEF与衰老有着千丝万缕的联系。甚至在其被正式确认为一种独特的心衰表型之前，一些描述性研究就表明，HFpEF可能是老年人特有的高血压性心肌病。
HFpEF在老年心衰中占绝大多数，HFpEF发病率的上升在很大程度上归因于全球人口老龄化。
HFpEF患者中，在血管、肾、肺和骨骼肌系统中也存在更广泛的心脏外损伤，这表明老年患者的HFpEF病理生理学可能是一个全身性的过程。
值得注意的是，尽管HFpEF在老年人中的患病率非常高，但大多数老年人并不患有HFpEF，尽管他们具有许多标志性表型。与老化过程相关的机制的加速或失调，可能导致了病理性心衰。
心脏代谢性HFpEF
全球肥胖和相关代谢性疾病流行。美国HFpEF患者的平均体重指数大于35 kg/m2。代谢改变引起的HFpEF，正在成为最常见的HFpEF类型。肥胖伴高血压，这两种疾病的全球流行很可能导致HFpEF的负担增加，目前患病率已超过HFrEF。
多项临床和流行病学的证据支持心脏代谢应激在HFpEF发病机制中的作用。HFpEF患者也具有心脏以外的影响，影响包括血管系统和骨骼肌在内的大多数器官系统。
高血压相关HFpEF
高血压仍然是HFpEF患者最常见的共病。高血压患者HFpEF的病理生理学是复杂和多因素的。
控制不良的高血压会导致左心室肥厚、左房重构、舒张功能障碍，最终导致心力衰竭。而左心室肥厚和心肌负荷过重会导致心功能不全。
尽管HFpEF临床试验中高血压患病率较高，但从I-PRESERVE、CHARM PRESERVE等研究发现，1/3至2/3的HFpEF患者没有左心室肥厚。
来源：Roh J, Hill JA, Singh A, et al. Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: Heterogeneous Syndrome, Diverse Preclinical Models. Circ Res. 2022;130(12):1906-1925.
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