原来低尿酸也可以遗传？

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罕见，还易漏诊！

案例

男性，38岁，入院时间2021-5-26。

主诉：右侧腰痛1月余，返院二次手术。

2021-4-27第一次手术：右侧输尿管镜探查+双J管置入。术后结石成分分析：无水尿酸结石。术后短期内尿路结石明显增多，遂再次入院。

入院诊断：肾积水伴肾结石，输尿管支架置入术后。

2021-5-28第二次手术：右侧输尿管镜探查+经皮肾镜钬激光碎石+双J管置换。第二次手术住院期间血肌酐199μmol/L，血尿酸144μmol/L。

2018~2021年患者体检报告血尿酸均低于120μmol/L。患者母亲多次体检也报告血尿酸低于正常值。患者及其母亲多次检测发现血清低尿酸，因患者没有特殊疾病史和药物应用史，所以怀疑特发性肾性低尿酸血症。

建议基因筛查，患者拒绝，未最终确诊。

何为特发性肾性低尿酸血症？“医学界内分泌频道”与大家一起学习。

肾性低尿酸血症

尿酸是机体嘌呤代谢的终末产物，主要由肾脏排泄，低尿酸血症源于尿酸生成减少或排泄增加。

肾性低尿酸血症是一种由肾近端小管细胞中有缺陷的尿酸盐重吸收转运体引起的病理状态，并非源于先天性嘌呤代谢异常或继发性低尿酸血症。

尿酸由肾小球完全滤过后，通过位于近端肾小管上皮细胞管腔侧的尿酸盐转运蛋白1和葡萄糖转运蛋白9，98%的尿酸在近端小管S1段主动重吸收。

两种编码尿酸转运蛋白基因中有一个发生失活性突变，其编码的蛋白出现功能缺失，S1段尿尿酸重吸收功能丧失，导致尿酸排泄率增加，形成特发性肾性低尿酸血症。

特发性肾性低尿酸血症

为常染色体隐性遗传疾病

根据基因突变类型，通常分为肾性低尿酸血症1型和2型。

I型：SLC22A12基因，编码尿酸盐转运蛋白1。

Ⅱ型：SLC2A9基因，编码葡萄糖转运蛋白9。

部分特发性肾性低尿酸血症患者没有上述基因功能障碍性突变，提示可能存在未知的致病基因。

肾性低尿酸血症

鉴别诊断

1.过度分泌型低尿酸血症

（1）肾性低尿酸血症

（2）范可尼综合征

（3）威尔逊病

（4）抗利尿激素分泌不当综合征

（5）恶性肿瘤

（6）糖尿病

（7）药物（如苯溴马隆或丙磺舒）

（8）怀孕

（9）顽固性腹泻

2.产生不足型低尿酸血症

（1）黄嘌呤尿症（I型/II型）

（2）钼辅因子缺乏

（3）嘌呤核苷磷酸化酶缺乏症（PNP缺乏）

（4）PRPP合成酶活性降低

（5）特发性尿酸盐分泌不足型低尿酸血症

（6）严重肝损伤

（7）药物（如别嘌醇）

（8）消瘦（营养不良）

特发性肾性低尿酸血症

诊断标准

必要因素：确认第1点和第2点持续存在，同时满足第3点：

1、低尿酸血症，血清尿酸水平≤120μmol/La

2、尿酸排泄分数增加和/或尿酸清除率增加b

3、排除以低尿酸血症为症状的其他疾病c

参考因素：

（1）肾性低尿酸血症致病基因突变（URAT1/SLC22A12和GLUT9/SLC2A9基因）

（2）既往运动性急性肾损伤病史

（3）肾性低尿酸血症家族史

▍备注：

a.即使血清尿酸浓度为121-180μmol/L，也可能是轻度肾性低尿酸血症。因此，需要对上述必要因素第1点和第2点进行复查，尤其存在任何一项参考因素时。

b.尿酸排泄分数和尿酸清除率的正常范围分别为8.3%（5.5%~11.1%）和11.0（7.3~14.7）毫升/分钟。

c.因为血尿酸在运动诱发急性肾衰竭发作时并不总是较低，建议发作前（如果可能）或病情改善后监测血尿酸。

危害

特发性肾性低尿酸血症平时毫无症状，部分患者可在常规体检时发现不明原因的低尿酸血症（往往被忽视）或肾结石，以及慢性肾脏病，部分患者于运动后突发急性肾衰竭，表现有恶心、呕吐和腹股沟疼痛，甚至出现神经系统症状。

目前尚不清楚肾性低尿酸血症导致运动诱发急性肾衰竭的机制，存在两个假说和一个猜测。

▍假说1：运动后产生大量尿酸，由于近端肾小管重吸收尿酸功能障碍，大量尿酸盐进入肾小管，形成尿酸盐结晶导致急性尿酸性肾病。由于多数肾性低尿酸血症合并运动性急性肾损伤病例肾组织病理中未发现尿酸盐结晶。这一假设未被得到肯定。

▍假说2：尿酸是人体内最丰富和有效的抗氧化剂，参与氧化还原反应，清除氧自由基，可在氧化应激时保持血管内皮舒张。特发性肾性低尿酸血症时，血尿酸水平低，无法充分清除氧自由基，而剧烈运动显著增加氧自由基的产生，肾血管出现收缩，从而发生缺血性肾损伤。运动性急性肾损伤的影像学表现及以肾小管坏死为主要特征的病理学表现支持这一假说。

▍猜测：由于尿酸盐转运蛋白1（URAT1）或葡萄糖转运蛋白9（GLUT9）缺陷，与尿酸偶联的阴离子无法被有效清除，从而损伤近端肾小管。

治疗

发生运动性急性肾衰竭时，可能需要血液透析治疗，但通常表现为短暂性和复发性急性肾损伤，并接受急性肾损伤的标准治疗。

别嘌呤醇被用于治疗痛风和高尿酸血症，但也被认为可以用于预防运动性急性肾损伤。可能的机制是，别嘌呤醇减少了剧烈运动时体内尿酸的产生，继而减少了滤过进入肾小管的尿酸，降低了因尿酸重吸收功能障碍导致的肾小管内尿酸高浓度。具体机制尚需进一步研究。

▍Bhasin等报道，18岁男子反复于400米赛跑后发生急性肾损伤并确诊为特发性肾性低尿酸血症，口服别嘌呤醇片300mg/d×3d，再次参加赛跑未发生急性肾损伤。

泌尿系统结石，使用柠檬酸盐化合物碱化尿液是一种有效的治疗方法，并建议大量饮水。

总结

日常发现血清尿酸≤120μmol/L的患者，应重视低尿酸血症鉴别诊断，注意追问病史和家族史，可疑特发性肾性低尿酸血症动员基因筛查。

血尿酸121~180μmol/L时，需结合家族史和/或重复检测血尿酸结果，确定是否为轻度肾性低尿酸血症。

▍本例患者血尿酸大于120μmol/L，考虑与尿路梗阻继发肾功能异常有关。

日常多饮水，柠檬酸盐化合物碱化尿液可预防尿路结石的发生。进行剧烈运动前，可在医师指导下口服别嘌呤醇以预防运动性急性肾损伤的发生。

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参考文献：

[1]Human Cell.2019;32(2):83-87.

[2]中华肾脏病杂志,2003,19(2):77.

[3]中华急诊医学杂志,2018,27(10):1169.

[4]肾脏病与透析肾移植杂志,2016,25(6):579~581.

 

本文首发丨看风湿

责任编辑丨曹前