AUTHOR
李苏宜 MD
肿瘤营养与代谢治疗科
中国科技大学附属第一医院西区
改变日常食物摄入的数量和营养素类型是改善康复期肿瘤患者健康状况、延长保持机体功能能力时间和预防复发的最可行和最安全的干预措施。研究证据表明，人类的营养须根据个人的年龄、性别、遗传和代谢风险状况进行调整，而罹患恶性肿瘤本身就可能具备“代谢风险状况”（源自肿瘤本身、抗肿瘤治疗副反应等因素），因此调整康复期肿瘤患者的饮食建议对于实现充分的有益效果至关重要，针对康复期肿瘤患者个性化的饮食干预，将是优化其健康寿命和延长生存期的关键。
已经确定，罹患恶性肿瘤可显著增加胰岛素抵抗，增加碳水化合物来源的热量摄入超过需求量，过量的葡萄糖势必增加促肿瘤生长的风险？而碳水化合物似乎在产生加剧胰岛素抵抗方面作用显著。高碳水化合物等高热量膳食致胰岛素升高、高血糖、高IGF-1、高胆固醇和甘油三酯水平，激活机体促衰老信号传导途径，促胰岛素抵抗。需要说明的是，临床上对于恶性程度较高的肿瘤患者，高血脂水平并不少见。
针对康复期肿瘤患者饮食建议的一个共同点：日常膳食的特点是中低碳水化合物和足够却不过量的蛋白质摄入量，后者同时包括食用动物蛋白质和素食蛋白质。由于低蛋白膳食可能导致瘦体重损失和虚弱，包括高的豆科植物消费量在内的充足的蛋白质饮食摄入量，可以有效恢复和保持机体的瘦体重和促骨骼肌功能恢复，并且相对较低的蛋氨酸含量膳食，有助于降低促衰老的GHR、IGF-1、胰岛素和TOR-S6K信号通路的水平/活性。
在没有肥胖和胰岛素抵抗的情况下，相对较高的复杂碳水化合物消耗也可能有助于避免康复期肿瘤患者的虚弱，特别是老年人，有利于机体在不增加胰岛素和激活葡萄糖信号通路的情况下获得来自脂肪和碳水化合物这两种宏量营养素的能量。
摄入低碳水化合物水平，但远非严格生酮饮食中允许的极低水平(<50g)的群体。长期食用非常限制性的生酮饮食对绝大多数人口是不可行的，但这些研究对于了解某些提供中等低碳水化合物水平的植物性饮食是否可以代表公众更现实的选择很重要。分析相对常量营养素含量的重要性，而不是专注于特定的含量。
对于没有肿瘤负荷的康复期患者，膳食脂肪消耗应提供30-40%的能量来源，为植物和动物来源。由于脂肪分解代谢、脂肪酸和酮体是禁食反应的中心，高循环脂肪含量没有糖内分泌轴的促衰老作用。
康复期肿瘤患者最佳饮食应富含豆类，全谷物，坚果和牛奶、鱼肉以及蛋类食材，减少红色和加工肉类的摄入。膳食设计应避免营养不良，防止骨骼或肌肉质量减少或血细胞计数低可能导致的虚弱。
保持BMI低于25并大于18.5kg/m2为宜，理想的脂肪和瘦体重水平、分布和腹围应该作为建立每日食物摄入量的指南，而不是设定的卡路里水平。注意降低IGF-1、血压、总胆固醇和炎症。
总之，康复期肿瘤患者膳食模式将是对肿瘤患者标准医疗保健的一个有价值的补充，作为一种预防措施，可帮助患者避免并发病的发生，有效延长生存期。宏量营养素的平衡很重要，营养的来源可以决定饮食是多还是少健康。总热量摄入量和现代饮食成分的增加，而不是简单的直接摄入量。
研究发现，相比高碳水化合物膳食模式，低碳水化合物饮食和高蔬菜的食物来源的膳食模式是有益的，同时，补充饮食中等量脂肪和蛋白质膳食。
值得注意的是，与非素食饮食相比，素食饮食使所有骨折的风险增加43%。这种脆弱可以部分解释为某些氨基酸的缺乏。素食者蛋白质摄入量低于其生理的需求，这可能是更糟的依赖氨基酸仅仅从豆类，提供非常低水平的蛋氨酸和其他氨基酸。
过度的低碳水化合物摄入并不比均衡饮食更有效，包括低热量、低脂肪/高碳水化合物或低蛋白质/高碳水化合物饮食，对体重指数(BMI)、总胆固醇循环水平和甘油三酯的影响相当。
研究表明，基于动物性食物来源的低碳水化合物饮食与较高的死亡率相关，而植物性食物含量较高的低碳水化合物饮食与较低的死亡率和心血管疾病死亡率相关。
与摄入碳水化合物50%-55%能量的组相比，摄入碳水化合物能量不到20%的组的总死亡率风险增加了50%以上。
低碳水化合物的摄入量需要增加蛋白质和脂肪的摄入量，这增加了较高的蛋白质和/或脂肪的摄入量可能比低碳水化合物的摄入量更重要的死亡率的可能性。
除了常量营养素的平衡外，常量营养素的来源也被发现是关键。当动物来源的蛋白质或脂肪取代碳水化合物时，死亡风险要高。当植物性蛋白质或脂肪取代碳水化合物时，死亡风险则要低。
特定氨基酸在饮食中的相对重要性是一个活跃的研究领域。实验室研究发现，限制蛋氨酸膳食摄入量可延长小鼠的寿命，也确定了这种限制与恶性肿瘤的标准治疗相结合的潜在用途。相比与动物食材，豆科及其他植物性蛋白质来源中的蛋氨酸水平非常低。在高脂肪饮食的背景下，限制蛋氨酸膳食摄入量可抑制局部组织和系统中的炎症。
人类低蛋白饮食会降低IGF-1上游(GHRH、GH)和下游(mTOR、S6K)的生长因子/信号通路。蛋白质摄入量与增加死亡率的关系很复杂，饮食应该根据患者的年龄而调整。66岁及以上者IGF-1水平与蛋白质摄入水平相关，老年人的蛋白质限制对肿瘤患者机体十分不利和增加其源自营养不良的死亡风险。对于食用以蔬菜为基础的低碳水化合物、高优质蛋白质摄入量饮食患者，与降低死亡率相关。再次强调饮食中所有宏量营养素平衡的重要性，并证明饮食功效可以是年龄范围特定的。
优化饮食组成和水平，以避免营养不良和虚弱，并应根据基因组、生物年龄范围、机体营养状况等特征进行个性化：包括限制卡路里摄入或选择性减少特定饮食成分：高奶蛋鱼豆类和高全谷物饮食，包括坚果、植物性蛋白质和植物性脂肪。这些营养模式促进低胰岛素和胰岛素抵抗、GH/IGF-1中等水平/活性，减少mTOR信号通路，并可能增加不同细胞类型的自噬。这些变化的下游是改善代谢功能，减少炎症，减少氧化损伤，改善蛋白酶抑制剂。减少与肿瘤相关的危险因素和/或并发病症风险。
总之，康复期肿瘤患者膳食建议，原则上是高优质蛋白质（兼顾动物和植物来源）、中低量碳水化合物和中等量的脂肪（兼顾动物和植物来源）。强调饮食中所有宏量营养素平衡的重要性。
作者：李苏宜 MD
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