胸锁关节脱位
胸锁关节是人体最稳定的关节之一，脱位并不常见，仅占肩关节脱位总数的3%，与肩关节后脱位的发病率相仿。胸锁关节脱位，包括锁骨内端向上、向前突出的前脱位和锁骨内端向下、向后突出或锁骨头向胸骨柄后内方滑动的后脱位。
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病因病理
胸锁关节脱位的常见原因不外直接暴力和间接暴力，而以间接暴力为主。暴力一般从肩部侧方或外展的上臂沿锁骨向内传至胸锁关节，而将锁骨内端推向上方、前方或后方。胸锁关节脱位的方向取决于暴力的大小和受伤的姿势，按脱位方向可分为前脱位和后脱位两种。以前者多见。持续外力使锁骨过度外展，胸锁韧带受到慢性强力牵拉，亦可引起慢性外伤性脱位。
由于间接暴力作用于肩部，通过第一肋骨为支点的杠杆作用，肩部急骤地向后、向下用力引起锁骨内端向上、向前突出，造成前脱位。暴力直接冲击锁骨内端，致使内侧端向后、向下造成后脱位；也可以由间接暴力从肩部的后外侧向前下方作用，使肩部向前内移动，锁骨以胸锁关节为支点，使锁骨头向胸骨柄后内方滑动产生后脱位，并可有关节囊破裂。轻者仅有胸锁韧带撕裂，严重者肋锁韧带也可撕裂。
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诊断依据
一般有明显外伤史。伤后局部肿痛，肩部运动受限，两侧胸锁关节不对称；前脱位者可见锁骨内侧端向前突出移位，常伴有异常活动；后脱位者，局部疼痛，肿胀不明显，但触诊时胸锁关节部空虚。由于锁骨内侧端移位于胸后侧，可能压迫气管引起呼吸困难或压迫食道及纵隔血管出现吞咽困难及血液循环受阻的症状。
体征：胸锁关节部位疼痛、肿胀，颈部向前和患侧屈曲，任何抬头和肩部活动可诱发疼痛，深呼吸、打喷嚏可使疼痛加剧，关节畸形，锁骨内侧端松弛，压痛（+）。
前脱位可见锁骨内侧端向前突出，并有异常活动。当锁骨头压迫气管和食管时，可产生窒息感和吞咽困难。若刺破肺尖可产生皮下气肿，触诊时胸锁关节部空虚。
辅助检查：X线表现：正斜位片很难显示胸锁关节，采用Rockwood技术，可以显示胸锁关节。必要时可加摄双侧斜位片和分层摄片。
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鉴别诊断
注意与锁骨内端骨折相鉴别，二者都有疼痛、肿胀、压痛及肩部活动则症状加剧之表现。但胸锁关节脱位有关节畸形，锁骨内侧端松弛感均非锁骨骨折所见，X线可以加以鉴别。
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治疗措施
新鲜胸锁关节脱位复位容易，维持固定困难，解除固定后常有半脱位，但对功能影响不大，亦无痛苦。后脱位有气管或食管等压迫症状时，应紧急处理。慢性劳损性胸锁关节脱位，仅有局部隆起，对功能无妨碍，不需要特殊治疗。
1.非手术治疗法
（1）轻度损伤，主要是对症处理。上肢作三角巾悬吊，最初24～36小时内局部用冰袋冷敷，以后采用热敷，4～5天后逐渐实施练功活动，一般10～14天可完全恢复。
（2）半脱位和前脱位均可采用闭合复位，外展牵引以手压迫锁骨近端，复位后用前“8”字石膏固定。后脱位：大部分后脱位都可采用闭合复位。局部麻醉后患者仰卧，将沙袋垫于两肩胛骨之间，患者上臂悬于床外，由助手向下牵拉，术者双手捏住锁骨，将锁骨的内侧端向上、前、外牵拉，关节复位时可听到响声，而且立即能触及锁骨内侧。复位后肩部作“8”字石膏绷带固定，6周后拆除。如手法复位不成功，可用巾钳夹住锁骨近端向前牵引复位。
2.手术疗法
（1）切开复位，克氏针内固定术。适用于不能闭合复位及有气管及食管压迫症状的后脱位者。
（2）关节盘切除或锁骨内侧段切除。陈旧性脱位需治疗者，可采用锁骨内端切除术。任何内固定法均可影响关节活动，不宜应用。慢性外伤性胸锁关节逐步前脱位，仅有局部隆起不需特殊治疗。
3.练功活动
固定后即应进行肘、腕关节练功活动，解除固定后逐渐进行肩关节功能锻炼，以促进功能早日恢复。
4.针灸及药物治疗
按损伤后三期辨证用药。早期应加用行气、理气、宣肺、止咳之药物。亦可行针灸治疗，选穴可取中府、云门等穴位。
肩袖损伤
肩袖是人体肩部运动中非常重要的结构，它是由附着在肱骨头上的四组肌腱组成。肩袖是一个完整的功能解剖单元，主要控制肩关节的旋转，维持肩关节的稳定。它的损伤可以是急性创伤造成，比如跌倒、投掷动作、过头挥球拍、上肢牵拉、突然用力等，也可能是由于反复的劳损引起，而在中老年人常由于肩袖蜕变、质地变脆引起。主要表现为反复发作或持续的肩关节疼痛，上肢疼痛，夜间疼痛加重，不能向患侧睡，肌肉力量减退，关节活动受限等。
肩袖损伤在排球、体操、游泳运动员中多发，对于体育健身参加者来说，若肩部的运动负荷过高或动作过猛，也易发生。在肩袖损伤的同时，往往伴有肱二头肌长头肌健损伤。其发生主要是由于肩袖（由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌组成），在肩关节做背伸、转肩、外展及超正常范围的剧烈活动时，受到反复牵拉和与肩峰、肩喙韧带发生反复摩擦而引起的损伤。常见损伤动作有单杠、吊环中的转肩、棒球的投球、举重抓举时的突然背伸等动作。
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病因病理
肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌等四个短肌键如袖套样包绕肱骨头而成，是肩关节保持稳定的主要结构。冈上肌起于肩胛冈上方的冈上窝，并由后内向前外方向走行，大致与冠状面成45度角，逐渐移行至肱骨大结节止点处。冈下肌和小圆肌分别起于肩胛冈下的冈下窝和肩胛骨外侧缘。肩胛下肌则起于肩胛骨前面的肩胛下窝。前三者肌腱分别止于肱骨大结节的上中下部，而肩胛下肌腱止于肱骨小结节。
它们分别从前、上、后方加固肩关节，是肩关节腔与三角肌下肩峰下滑囊间的机械屏障。三角肌下滑囊为一潜在间隙，正常其周围有一层薄的脂肪层。肩袖肌群的收缩对稳定肩关节起着重要作用。此外尚有悬吊肱骨，协助三角肌外展肩关节的功能。肩袖主要由旋肱前后动脉、胸肩峰动脉、肩胛上动脉、肩胛下动脉及肱骨上动脉等分支供血。Lindblom通过对肩部大体解剖血管分布的研究，发现肩胛上下动脉的分支和旋肱前动脉的分支在离冈上肌止点lcm处有明显的乏血管区，即危险区（critical zone）O Brooks H 通过肩袖血管造影也同样证实了乏血管区的存在。因此认为此区是导致肩袖发生撕裂、退变等的内在因素。
肩袖病变包括炎症、伴或不伴有钙化的退行性变（I度异常），不完全肌腱撕裂（II度异常）和完全肌健撕裂（III度异常）等。发病机制除主要有内源性（血管性）因素和外源性（撞击）因素外，还包括创伤、关节不稳及发育因素。大多数病变主要发生在冈上肌键，肩袖血供冈上肌键止点lcm处有明显的乏血管区，而且随着年龄增大（40岁以后）及上肢的某些运动会导致肩袖血供逐渐减少或短暂缺血，这会加速肌键的退变老化，机体逐渐丧失对肌腱的修复功能。
肩袖撕裂病理过程可分为三个阶段：
第一阶段包括肩袖的水肿出血（I度异常）；、
第二阶段包括肩峰下软组织的增厚、纤维化，有时伴有肩袖的部分性撕裂（I～II度异常）；第三阶段包括肩袖的完全撕裂（III度异常）。
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临床表现与诊断
多见于40岁以上的男性患者，如为青年人必有严重的外伤史。当肩袖破裂时，患者自觉有撕裂响声，局部肿胀，有皮下出血。伤后局部疼痛多限于肩顶，时有向三角肌止点部放射痛。夜间疼痛加重，不能卧向患侧。由于疼痛和肌肉紧张而影响肩关节活动。
肩外侧疼痛，并可以向颈部、上臂部放射；肩外展、或做肩从外旋迅速内旋的鞭打动作时，如网球的头顶扣杀，会使疼痛加重；肩在外展到60°～120°之间时，疼痛明显，而小于或超过这一范围时疼痛减轻，肩做外旋外展抗阻时，肩部亦出现明显疼痛；肩袖损伤时间较长时，还会有三角肌萎缩。
1.物理检查
（1）压痛：冈上肌损伤时，压痛在大结节顶部。冈下肌损伤时，压痛在大结节顶部的外侧，将臂轻度伸直，损伤裂口前移，触痛在结节间沟处。肩胛下肌腱破裂时，压痛在大结节的前下方。
（2）弹响：医者将手掌按压患部，患肩在上举和旋转上臂时可感到有响声，被动活动时弹响较粗糙。慢性肩部滑膜囊炎时亦可发生类似弹响。
（3）肌萎缩：早期外层因有丰满的三角肌而不见明显的肌萎缩。急性期2～3周后即可出现冈上肌、冈下肌萎缩，尤以冈下肌更为明显。病程日久者小圆肌和斜方肌也可明显萎缩，三角肌因萎缩而变扁平。
（4）裂隙：完全断裂者，可以摸到断裂的裂隙。
（5）关节活动异常：肩袖破裂较大时，患臂不能外展，而由耸肩来替代，由于肩袖破损，三角肌的收缩，肱骨沿其垂直轴向上，迫使肩胛骨在胸壁上滑动并旋转，
（6）疼痛弧：肩关节外展60～120度范围内出现疼痛，小于60度或大于120度时疼痛不明显。
（7）患肩坠落试验：被动抬高患臂至上举90～120度范围内，撤除支持，若患臂不能自主支撑而发生坠落即为阳性。
2.辅助检查
（1）X线检查：X线平片常规投照肩关节正位、内旋、外旋及轴位片。Cordasco等认为对冈上肌出口部X线投照，了解肩袖出口部的结构性狭窄，测量肩峰——肱骨头间距是十分重要的。刘氏等也认为常规X线片显示肩袖损伤者肱骨头上移和肱骨大结节畸形其阳性率为78%，特异性为98%。
（2）肩关节造影：大多数学者认为肩关节造影是诊断肩袖损伤的经典方法，包括单对比剂和双重对比剂造影，对各层肩袖撕裂、肩袖关节面的部分撕裂、肩袖间隙分裂和冻结肩均有较高的诊断价值，准确率可达90%～100%。作关节内充气或碘油造影，肩袖破裂时，关节腔与滑膜囊相通，造影剂外溢。
（3）MRI（核磁共振成像）：MRI检查是目前临床上常用的诊断肩袖损伤的方法。其完全无创、软组织分辨力高而且能多平面成像，可更为直观地观察肩袖肌腱及其损伤情况，故其应用前景明显好于侵入性检查。
（4）超声学检查：从20世纪80年代开始应用于临床，但因仪器及操作者水平的差异、诊断标准不同，各学者报道的诊断准确率自50%～100%不等。超声诊断肩袖撕裂的优点：无创性、可动态观察、可重复性、准确率高，能发现冈上肌以外的其它肩袖撕裂。操作简便、省时、费用低，能同时对肱二头肌长头疾患作出诊断，对肩袖撕裂术后随访有独特的价值。
（5）关节镜检查：关节镜检查从20世纪70年代开始应用于肩关节，是一种直观下的诊断方法，主要用于其它方法不能确诊的病例。但由于关节镜技术为创伤性诊断方法，多在决定手术的病例中，在肩关节镜下手术时作出诊断。而对能用其它方法确诊的病例中单纯采用用关节镜作为确诊是不可取的。
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鉴别诊断
1.肱二头肌长头肌腱断裂多位于肱骨结节间沟中的肌腱处。急性外伤性断裂时肩部剧痛，向上臂前侧放射至肘，局部出现隆凸和凹陷畸形，不能主动屈肘，肌力减弱，肌腹松软。慢性断裂者屈肘力量逐渐减弱。
2.肩关节周围炎起病缓慢，肩周钝痛或刀割样痛，夜间加重，甚至痛醒，可放射至前臂或手部、颈、背部；肩部广泛压痛，活动以外展、外旋、后伸障碍最明显；肩关节造影有助于鉴别诊断。
3.冈上肌腱炎临床表现与肩袖损伤极为相似，可用1%的普鲁卡因封闭痛点。若封闭后疼痛消失，冈上肌腱功能恢复，即表示为炎症；若功能仍不能恢复，则可能为断裂。
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治疗
对于急性肩袖损伤，在急性期要求将上臂置于外展30°位置休息，减少肩部活动量，进行适当的肩部柔韧性练习，局部进行理疗、针灸、按摩、中药外敷或痛点封闭均有较好效果；另外要注意加强肩部肌肉力量，改进技术动作。长期保守疗法无效，可考虑手术治疗。
肩袖损伤治疗的主要目的是解除疼痛并恢复肩部运动强度和范围。对有症状的肩袖撕裂以及发生肩峰下碰撞而非手术治疗无效的病人，建议不要再盲目的服用止痛药及使用外用药物，而必须行手术治疗，目前首选方法是用肩关节镜来治疗。这是一种微创性的检查及治疗方法，通过2～3个0.5厘米左右的微创切口，进行关节内组织的检查及治疗，创伤小，减少了患者的痛苦，且术后功能恢复快。肩袖撕裂如果不经治疗最后可发展为肩袖关节病，最终形成肱骨头塌陷，后果非常严重。
肩袖新鲜和比较小的破裂损伤保守治疗极为有效。完全性断裂应行手术修补，且于伤后3周以上、肌力恢复不满意时进行为宜。此时断端已形成坚强瘢痕，有利于缝合固定。
1.手法治疗
肩袖裂口不大的新鲜损伤，采用上举位皮肤牵引治疗为宜。即仰卧位，患臂外展和上举各155度牵引，这样有利于损伤的肌腱在低张力下修复和愈合。2周后解除固定，顺肩袖肌腱走向以手法弹拨，或行揉摩手法。
2.药物治疗
（1）内服药。损伤初期内服活血止痛散，待肿胀消退后服舒筋活血汤，后期服橘术四物汤加钩藤、五加皮等。
（2）外用药。早期外敷跌打膏或接骨止痛膏等，后期配合舒筋活血散外洗。
3.功能锻炼
开始时被动上举，随后练习侧方外展、上举，外展、上举无痛且达到最大上举范围后，开始作增强肌力训练。3个月内应避免提举重物和攀岩等动作。
4.其他疗法
（1）局部封闭疗法。
肩袖损伤局部疼痛较剧烈的患者，在肩峰下间隙行局部封闭。
（2）手术疗法。
完全断裂或陈旧性断裂的患者，非手术治疗一般无效。若不行恰当的手术修补，势必造成肩袖性关节病，出现不同程度的关节功能障碍。肩袖断裂通常发生于大结节近侧1cm处，这是冈上肌腱近侧端滋养血管与大结节部骨膜滋养血管交界处，是供血薄弱部位，因此破裂口的直接缝合因局部供血较差而不利于愈合。临床证实，完全破裂且撕裂的范围和间距较大的病例，自愈的机会较少，应考虑手术修补。
冈上肌钙化性肌腱炎
冈上肌起于肩胛冈上窝，由肩峰下通过，止于肱骨大结节的外上方。肩峰与冈上肌腱之间有肩峰下滑囊相隔，以减轻两者之间的摩擦。肱二头肌长头肌腱位于肱骨大结节、小结节之间的骨性沟内。在不同的姿势下可扭伤不同的肌腱，但瘀血肿胀时也会影响相邻组织，如发生挫伤。就更难截然分开，临床上以冈上肌腱炎较常见。
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病因生理
当肩外展至90°时，肩峰下滑囊完全缩进肩峰下面，冈上肌腱很容易受到摩擦（图2-8），日久形成劳损。中年以后冈上肌退行性变更易劳损，呈慢性炎症变，即冈上肌腱炎，临床比较多见。少数患者的冈上肌腱渐趋粗糙，甚至钙化，或冈上肌腱的部分断裂。局部急性筋伤，特别是中年以上患者，将加重冈上肌腱的退变，转变为冈上肌腱炎。
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临床表现与诊断
多数缓慢发病，肩部渐起疼痛，用力外展时疼痛较明显，动作稍快时，肩部肌腱“咿轧”作响。当自动外展至60度左右时，因疼痛不能继续外展及上举，但可被动外展及上举。此点与肩关节周围炎是不同的。压痛点在肱骨大结节部或肩后冈上部。
所谓“疼痛弧”是指患肩外展未到60度时疼痛较轻，被动外展至60～120度范围内时，疼痛较重，当上举超过120o时，疼痛又减轻，且可自动继续上举。因而对60～120度这个范围称为“疼痛弧”（图2-9）。冈上肌腱钙化时，X线片可见局部有钙化影。
肩峰下滑囊炎主要表现为肩峰下疼痛、压痛，并可放射至三角肌，严重者有微肿。病程久时可引起局部肌肉萎缩，肩关节不能作外展、外旋等动作。肱二头肌长头腱鞘炎起病缓慢，逐渐加重，疼痛、压痛以肱骨结节间沟为主，肱二头肌抗阻力屈肘时疼痛加重，久则亦有功能障碍及肌肉萎缩。根据临床表现，冈上肌腱炎可与肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头腱鞘炎相鉴别。
冈上肌腱断裂时，会出现典型肩外展肌力消失，无力外展上臂。如果帮助患肢外展至60度以上后，就能自动抬举上臂。
冈上肌腱病变引起的肩外展疼痛弧
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治疗
1.理筋手法
急性期以轻手法为主，慢性期手法宜稍重。施行手法时，先用拿法，拿捏冈上部、肩部、上臂部，自上而下，疏松筋络。然后以冈上及肩部为重点，自上而下揉摩，以舒筋活血。再拨动并点按冈上及肩部筋络，以理顺粗糙、肿胀或扭转的筋络。最后术者一手扶住肩部，另一手托住肘部，将肩部摇转并尽量外展，先向前摆4～5周，再向后摇4～5周，在摇转过程中，将患肩尽量外展90～120度（轻度上举）。
2.药物治疗
急性期治宜舒筋活血、清热止痛为主，用舒筋活血汤加减，慢性期可服舒筋丸，每次服1丸，每日服2次。局部疼痛畏寒者可服小活络丸或活血酒。体弱血虚者可内服当归鸡血藤汤。急性期肿痛较重时，外敷消瘀止痛膏或三色敷药。后期外贴宝珍膏或伤湿止痛膏，亦可用熏洗或腾药热熨患处。
3.针灸治疗
取穴如天宗、肩髑、肩髎、臂膈、曲池等，用泻法，提插捻转，以肩臂酸麻胀为度，留针20分钟。可加作艾灸，亦可用当归注射液作痛点注射。
4.封闭疗法
1%普鲁卡因或利多卡因2mL加醋酸泼尼松龙25毫克作局部封闭。或复方丹参液2～4毫升局部注射。每周1次，连续2～4次。
5.固定和练功活动
急性期肿痛难忍者可用三角巾悬吊，作短期制动。肿痛缓解后进行功能锻炼，如肩外展、前屈、外旋等，以舒筋活络，恢复肩臂活动功能。
肱二头肌长头肌腱鞘炎
肱二头肌腱的急性和慢性的损伤或退行性变，均可造成肱二头肌腱及腱鞘的炎症，使鞘内产生粘连，肱二头肌腱在鞘内的滑动发生困难，于是产生相应的症状。
本病好发于40岁以上的人，大多有外伤史。有些青年运动员亦易患此病，尤其是网球运动员、垒球队的投手。这是由于日常反复过度地作肩部动作所致。由于肱二头肌腱鞘与肩关节相通，肩关节的任何炎症均可以累及肱二头肌腱鞘而产生肱二头肌腱炎。
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临床表现与诊断
主要的症状为肩前方疼痛，常放射至三角肌止点及肱二头肌肌腹；有时疼痛很难定位。疼痛于晚间尤甚，影响睡眠，病人常喜欢将肘关节屈曲并避免旋转活动。轻症者肩活动正常，有些病人肩上举过头受限。特征性的表现为自肩关节至肱骨结节间沟肱二头肌腱的压痛。
（1）压迫关节囊内部位
（2）压迫肱二头肌腱间沟
凡是使肱二头肌牵伸的活动，不管是主动还是被动的可以产生疼痛，这包括肩外展、外旋、屈伸及伸肘抗阻力外展上臂等。Yergason征阳性：在抗阻力下，屈肘及旋前手，可产生肩前及肩内侧的疼痛，有诊断价值，但阴性并不能排除本病。三角肌、斜方肌等有时也有不同程度的痉挛。
肘屈，前臂旋前，抗阻力时肩前和内侧有疼痛图Yergason试验
病人的症状可为急性起病，（尤其是在有外伤史的情况下），更多病人为亚急性及慢性发病。疼痛和功能障碍常在患者可以忍受的范围内，常因过度应用上肢或轻微损伤而使症状加重。有些病人的肩活动进行性受限，但与肩周炎不同。症状一直要进行到肱二头肌腱与喙肱韧带处的关节囊粘连时为止。有的病人在感到一次肩部弹响后疼痛戏剧性地解除，活动也得到恢复，这是因为肱二头肌腱断裂所致，其远端常因粘连而不会回缩。
特殊位拍摄的X光片可以看到肱骨结节间沟内的情况，如变浅、变狭窄以及骨质增生等。肩关节造影亦有帮助，可见造影剂在结节间沟处被阻。
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治疗
1.非手术治疗
宜避免过度使用肩关节，疼痛较重者可用三角巾悬吊前臂加以保护，2～3周后去除三角巾开始日常活动，非手术疗法多可奏效，如减少肩部活动，外涂中药红花油等活血消肿药物，贴敷膏药，口服非甾体消炎药。必要时可做局部封闭治疗，将0.5～1ml利多卡因与醋酸曲安奈德的混悬液注射于腱鞘之内，早期者1针即可见效，对顽固者可每周1次，2～3次为l疗程，不超过4次，效果良好。局部理疗或热敷有助于炎症消退。疼痛一旦缓解，即应开始主动肩关节活动练习，以防发生冻结肩。
2.手术治疗
（1）手术适应证：
①长时间持续性、顽固性疼痛，非手术治疗无效者；
②肱二头肌长头腱已在结节间沟内粘连、闭锁，阻碍肌腱的滑动功能；
③骨性纤维腱鞘管内骨赘形成或其他骨性、横韧带因素造成的腱鞘管狭窄者；
④肱二头肌长头腱变性引起肌腱断裂、疼痛，以及功能障碍显著者。
（2）手术方法：
取肩部前侧切口，起自肩峰前侧部沿锁骨外侧端平行切开，至喙突转向下方沿三角肌前缘纵行切开至三角肌粗隆近侧。为避免损伤头静脉引起术后上肢肿胀，应在三角肌前缘稍后切开三角肌，将静脉连同少许三角肌前部纤维向前内侧牵开，于肱骨头前方显露结节间沟，依次切开横韧带及盂肱关节囊，在盂上粗隆处切断肱二头肌长头腱起点，并将其抽出关节外，检查肩峰、结节间沟内有无异常，如有骨赘等可作切除、修整或肩峰成形术等，并作长头腱固定处理。长头腱固定方法如下。
①Lippmann法：作长头腱关节外切断，使鞘内短、长头腱缝合固定于结节间沟内。
②Hitchcock法：于长头腱起点处切断，沿结节间沟两侧骨嵴部作纵形骨皮质劈开，并由两侧向前方翻转，在长头腱前方与长头腱一起缝合，使肌腱固定于该骨性管道内。并在胸大肌上缘作纵形减张切开，以减少肱二头肌腱收缩中产生的摩擦和刺激。
③Depalrna法：切断肱二头肌长头腱起点，并将其抽出关节外，在喙突上作一垂直小骨槽，将长头腱移植于喙突上，缝合时使长头腱仍保持适当的张力。将长头腱近端5厘米与肱二头肌短头和喙肱肌的联合腱缝合一起，同时在肱二头肌长头腱与胸大肌相交部位作胸大肌纵形切开，使肱二头肌长头腱得到减张。
肩峰下滑囊炎
肩峰下滑囊又称三角肌下滑囊，是全身最大的滑囊之一，位于肩峰、喙肩韧带和三角肌深面筋膜的下方。肩袖和肱骨大结节的上方。肩关节外展并内旋时，此滑囊随肱骨大结节滑入肩峰的下方，不能被触摸到。肩峰下滑囊有许多突起，以伸入到肩峰下部分的最明显。另外，此囊附着于冈上肌的囊底较小，而游离缘较大，对肩部的运动很是有利。因此，肩峰下滑囊对肩关节的运动十分重要，被称为第二肩关节。
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病因病理
肩峰下滑囊又名三角肌下滑囊，分为肩峰下和三角肌下两部分，两者中间可能有一薄的中隔，但大多数是相通的。滑囊将肱骨大结节与三角肌、肩峰突隔开，使肱骨大结节不致在肩峰下面发生摩擦。
肩峰下滑囊炎，可因直接或间接外伤引起，但大多数病例是继发于肩关节周围组织的损伤和退行性变，尤以滑囊底部的冈上肌腱的损伤、退行性变、钙盐沉积最为常见。肩峰下滑囊由于损伤或长期受挤压、摩擦等机械性刺激，使滑囊壁发生充血、水肿、渗出、增生、肥厚、粘连等无菌炎症反应。
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临床表现与诊断
1.一般症状
疼痛、运动受限和局限性压痛是肩峰下滑囊炎的主要症状。疼痛为逐渐加重，夜间痛较著，运动时疼痛加重，尤其在外展和外旋时（挤压滑囊）。疼痛一般位于肩部深处，涉及三角肌的止点等部位，亦可向肩胛部、颈部和手等处放射。
2.局部检查
在肩关节、肩峰下、大结节等处可触及压痛点，可随肱骨的旋转而移位。当滑囊肿胀积液时，整个肩关节区域和三角肌部均有压痛。为减轻疼痛，患者常使肩关节处于内收和内旋位，以减轻对滑囊的挤压刺激。随着滑囊壁的增厚和粘连，肩关节的活动范围逐渐缩小以至完全消失。晚期可见肩胛带肌肉萎缩。
3.其他辅助检查
X线摄片可发现冈上肌的钙盐沉着。
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治疗
首先查明原发病因，施以针对性的处理。急性期的治疗包括休息、给以消炎镇痛药、物理治疗、针灸和将患肢置于外展外旋位，类固醇激素局部注射有较好效果。慢性期除了上述疗法外，要强调不增加疼痛的康复治疗，主要恢复肩关节在三个轴上的运动功能。对经保守治疗无效者，可考虑手术治疗，包括滑囊切除术、冈上肌腱钙化灶刮除术、肩峰和喙肩韧带切除等成形手术等。
1.止痛
治疗原则主要是止痛，防止滑囊粘连和恢复肩关节功能。急性期悬吊前臂制动，也可用支架保持肩关节于外展90°位。局部热敷、理疗、按摩等。可用醋酸氢化可的松加普鲁卡因作滑囊内注射。慢性滑囊炎，在理疗和药物治疗的同时，逐渐增加活动范围，恢复关节功能。
2.手术
顽固性疼痛的三角肌下滑囊炎，非手术疗法无效，可考虑手术切除滑囊；但陈旧性腱袖完全撕裂时，修补手术很难奏效。在滑囊增厚严重影响肩关节外展时，可切除肩峰。
3.针灸治疗
（1）刺灸选穴：肩髃、臑俞、肩前、肩贞、肩髎、肩井、合谷、阿是穴。刺灸方法选用泻法，或加灸，或温针灸等。
（2）穴位注射在肩外侧局部压痛点作注射治疗，药选当归注射液或威灵仙注射液等。
（3）拔罐法在患部痛点（阿是穴）点刺出血，加拔火罐，每次留罐10～15分钟。
4.推拿
治疗取穴以阿是穴为主，其他基本同针灸处方。
操作手法：滚、按、揉、提拿、弹拨、擦和摇法等。
急性期治疗：
患者取坐位。医者在患肩之肩峰下和三角肌部施于按揉法，手法宜柔和缓慢，同时配合患肩部周围轻快的提拿法治疗，以加强局部血液循环。然后在三角肌及其周围施于擦法治疗，以透热为度。
慢性期治疗：
患者取坐位。医者在患肩之肩峰下和三角肌部施于滚法治疗，手法宜轻柔，同时配合上臂的内收、外展和旋转活动。其次在患肩施以拿、按、揉法治疗，手法宜深沉而缓和。再在上臂外展30°状态下，肩峰下和三角肌部施以弹拨法治疗，手法宜轻柔。最后患肩及上肢的摇、搓、抖手法治疗。可加用中药热敷。
肩关节周围炎
肩关节周围炎又称漏肩风、五十肩、冻结肩，简称肩周炎，是肩关节囊和关节周围软组织的一种退行性、炎性病变。其临床表现为：多见于45岁以上的中老年人，早期以疼痛为主，日轻夜重；晚期则以功能障碍为主，外展、外旋及后伸等动作受限最明显。
中医学中，本病称“漏肩风”、“肩凝”等，属痹症范畴。多因年老体虚，风寒湿邪乘虚而入，致经脉痹阻；或跌仆损伤，瘀血留内，气血不行，经筋作用失常而导致本病。
01
病因病理
肩关节周围的病变主要发生在盂肱关节周围，包括如下。
1.肌和肌腱
可分两层。外层为三角肌，内层为冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌4个短肌及其联合肌腱。联合肌腱与关节囊紧密相连，附着于肱骨上端如袖套状，称为旋转肩袖或肩袖。肩袖是肩关节活动时受力最大结构之一，易于损伤。肱二头肌长腱起于关节盂上方，经肱骨结节间沟的骨纤维隧道，此段是炎症好发之处。肱二头肌短头起于喙突，经盂肱关节内前方到上臂，受炎症影响后肌肉痉挛，影响肩外展、后伸。
2.滑囊
有三角肌下滑囊、肩峰下滑囊及喙突下滑囊。其炎症可与相邻的三角肌、冈上肌腱、肱二头肌短腱相互影响。
3.关节囊
盂肱关节囊大而松弛，肩活动范围很大故易受损伤。上述结构的慢性损伤主要表现为增生、粗糙及关节内、外粘连，从而产生疼痛和功能受限。后期粘连变得非常紧密，甚至与骨膜粘连，此时疼痛消失，但功能障碍却难以恢复。
02
临床表现与诊断
好发于50岁左右，女性多于男性。起病多隐匿，大多数无外伤史，常因上举或外展动作引起疼痛始被注意，少数有轻微肩部或上肢受伤史。
主要症状为疼痛及肩关节活动障碍或僵硬。疼痛与活动障碍并不一致，有的疼痛严重而活动基本正常，有的全无活动度却几无疼痛。
疼痛是最突出的症状，多呈持续性疼痛。疼痛的性质和程度可有较大差异，或为钝痛或为刀割样痛，夜间加重，影响睡眠，疼痛除局限于肩部外，也可放射至枕部、后背、前臂或手。疼痛诱发持续性肌肉痉挛，尤其是斜方肌。局部血管痉挛，肌肉活力降低，有时继发性改变明显，甚至掩盖了原发病变。
检查时可见，局部压痛点在肩峰下滑囊、肱二头肌腱长头或结节间沟、喙突、冈上肌止点等处，用拇指推动二头肌腱可加重疼痛，表明其是疼痛主要来源。亦可常见局部广泛性压痛而无局限性压痛点。
早期疼痛尚可忍受时，盂肱关节活动不受限，但是大多数已有内外旋活动受限，举臂至头颈困难，妇女不能梳头。后期盂肱关节几无活动，接近强直，但仍有矢状面上的少许活动度。少数病人患肩僵硬，却无疼痛感觉。几乎所有病人均出现肩肱关节活动障碍。病程较长者，可见肩胛带肌萎缩，尤以三角肌为明显。
活动障碍可分为三期：
冻结进行期（初期）：本期患者的主要临床表现为肩前外侧疼痛，可扩展至三角肌止点。因疼痛诱发持续性肌肉痉挛而出现肩关节活动受限。
冻结期（中间期）：持续性肩痛，夜间加重甚至痛醒，上臂活动受限，多在此时就诊。通常在数周、数月或数年后（常不能预测）疼痛逐渐缓解，进入解冻期。
解冻期（末期）：疼痛逐渐减轻，肩部粘连缓慢地但进行性松解，活动度逐渐增加。X线检查肩关节多数阴性，但可排除骨与关节疾病。有时可见骨质疏松、冈上肌腱钙化或大结节处有密度增高影。
03
治疗
肩周炎的治疗方法包括：（1）针灸（2）药物（3）推拿（4）功能锻炼（5）理疗（6）封闭疗法
1.针灸
针灸治疗肩痛在《针灸甲乙经》、《备急千金要方》、《针灸资生经》及《针灸大成》等著作中，均有记载。现代明确提到肩关节周围炎的针灸治疗首见于1954年。
20世纪60年代报道颇多，但以传统的针刺法为主。近20年来，几乎各种穴位刺激疗法被用于本病的治疗，诸如刺血、针刺、艾灸、拔罐、穴位激光照射、热针、穴位微波法、电针以及穴位注射等，为提高疗效，还往往将两三种方法结合运用。目前，针灸及各种穴位刺激法的疗效大致类似，有效率在95%以上。
可取肩髃、肩外俞、巨骨、臂臑、曲池等，并可取阿是穴，用泻法结合灸法，每日一次。
2.药物
药物的治疗包括中药和西药，中药的一些经验药方、食疗药膳等和西药的一些消炎镇痛药物。
3.推拿
在急性期，一般不宜过早采用推拿按摩方法，以防疼痛症状加重，使病程延长。一般可自我采取一些主动运动练习，保持肩关节活动度，在急性期限过后方可推拿、按摩，以达到改善血液循环，促进局部炎症消退的目的。
4.功能锻炼
功能锻炼对肩周炎的治疗尤为重要，中医认为，人的经络有12条，其中6条通过肩膀，3条通过手背面，3条通过手掌面，因而疏通经络可以治疗肩周炎。运动使局部血液循环加快，从而改善了局部的营养供给，加快了新陈代谢，使各种症状减轻，病情好转。
从祖国医学的经络学说来解释功能锻炼对防治肩周炎的作用也有一定意义，手掌内侧面有手太阴肺经、手少阴心经、手厥阴心包经。肺主气，心主血脉，健身球在手中运动，刺激手上的穴位和经络，疏通经络，调整气血，从而达到治疗作用，因此，肩周炎患者应该经常加强该部的功能锻炼，以利早日康复。
5.理疗
TDP、红外线、超短波、中药离子导入均可选用。
6.封闭疗法
有明显痛点者，可用曲安奈德4毫升，加4毫升利多卡因，可明显减轻疼痛和肌痉挛。
04 功能锻炼常用方法
下面介绍肩周炎的八个自我防治动作供患者参考：
1.屈肘甩手
患者背部靠墙站立，或仰卧在床上，上臂贴身、屈肘，以肘点作为支点，进行外旋活动。
2.手指爬墙
患者面对墙壁站立，用患侧手指沿墙缓缓向上爬动，使上肢尽量高举，到最大限度，在墙上作一记号，然后再徐徐向下回原处，反复进行，逐渐增加高度。
3.体后拉手
患者自然站立，在患侧上肢内旋并向后伸的姿势下，健侧手拉患侧手或腕部，逐步拉向健侧并向上牵拉。
4.展臂站立
患者上肢自然下垂，双臂伸直，手心向下缓缓外展，向上用力抬起，到最大限度后停10分钟，然后回原处，反复进行。
5.后伸摸棘
患者自然站立，在患侧上肢内旋并向后伸的姿势下，屈肘、屈腕，中指指腹触摸脊柱棘突，由下逐渐向上至最大限度后呆住不动，2分钟后再缓缓向下回原处，反复进行，逐渐增加高度。
6.梳头患者
站立或仰卧均可，患侧肘屈曲，前臂向前向上并旋前（掌心向上），尽量用肘部擦额部，即擦汗动作。
7.头枕双手
患者仰卧位，两手十指交叉，掌心向上，放在头后部（枕部），先使两肘尽量内收，然后再尽量外展
8.旋肩
患者站立，患肢自然下垂，肘部伸直，患臂由前向上向后划圈，幅度由小到大，反复数遍。
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