患者女性，52岁，以“左肩关节疼痛、活动受限2个月”为主诉入院。
患者2个月前无明显诱因出现左肩关节疼痛、活动受限，无颈部疼痛，无胸闷，无心前区痛，无呼吸困难等不适，予外用止痛膏、口服洛索洛芬（乐松）镇痛对症治疗，疼痛症状稍缓解，左肩关节活动受限稍改善，今为进一步治疗，求诊我院。门诊予行X线及MRI等检查，左肩X线示左肩部未见明显异常。左肩关节MRI示左侧粘连性肩关节囊炎，拟“左侧肩关节囊炎（冻结肩）”收住我科。
既往体健，否认其他“心、肝、肺、脾、肾”等重要脏器疾病史，否认传染性疾病史，否认外伤史、输血史，否认食物、药物过敏史。
体格检查：T 36.8℃，P 78次/分，R 19次/分，BP 125/80mmHg。神志清楚，心肺检查（-）。
专科查体：
左肩肌肉稍萎缩，肩关节无明显肿胀，多部位压痛，左肩主动活动、被动活动均受限，左肩主动活动度：前屈60°，外展60°，体侧外旋30°，体侧内旋仅可触及臀部；被动活动度：前屈70°，外展70°，体侧外旋40°，体侧仅可触及臀部。肢体远端感觉、血运、皮肤温度未见明显异常。脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛、叩击痛。余肢体未见明显异常。
辅助检查：
左肩关节MRI（图1）示左侧粘连性肩关节囊炎。
图1 2a：MRI冠状位，箭头示盂肱关节囊增厚；2b：MRI冠状位，箭头示肩袖间隙水肿。
初步诊断：左侧肩关节囊炎（冻结肩）。
诊疗计划：①按骨科护理常规，二级护理；②口服塞来昔布（西乐葆）镇痛治疗；③完善术前检查（心电图、肺功能、血常规、生化全套及凝血功能等）；④择期行左肩关节镜下清理、松解术。
冻结肩，为粘连性肩关节囊炎，俗称“五十肩”，是由于肩关节周围关节囊、软组织无菌性炎症而引起肩关节疼痛和活动功能障碍。好发于40岁以上患者，女多于男（约70％），左肩多于右肩。其特征是肩部疼痛和肩关节活动障碍逐渐加剧，经数月甚至更长时间，疼痛逐渐消退，功能慢慢恢复，大部分患者可自愈。临床上体检患者因疼痛常无法顺利检查肩关节周围力量，故较难与肩袖损伤相鉴别，但冻结肩患者由于盂肱关节及周围组织粘连，往往前屈上举、内外旋各个方向的活动度都受限，且主动活动度与被动活动度基本一致。MRI及关节彩超等支持诊断。答：冻结肩与多种因素有关：①女性；②糖尿病；③甲状腺疾病；④自身免疫性疾病；⑤制动时间长；⑥创伤；⑦大于40岁；⑧心肌梗死；⑨卒中。患者为女性，50岁左右，无明显诱因出现做肩关节疼痛、活动受限，夜间被痛醒，近2个月渐加重。查体检查表现为左肩关节主动、被动活动均受限。目前MRI提示左侧粘连性肩关节囊炎。
结合临床表现及影像学检查，支持诊断：左侧冻结肩。注意需要与肩袖损伤鉴别，应详细告知患者疾病及转归。该疾病是种自限性疾病，通常可以自愈，病程常持续1～3年。肩关节镜微创下清理、松解手术可以有效地缓解症状，缩短病程，减轻患者病痛，促进早期康复。
Shaffer在JBJS对冻结肩的诊断标准具体包括：临床上常见的伴有肩痛和肩关节活动受限的疾病包括：肩撞击综合征，肱二头肌长头肌腱炎，颈椎病，肩关节脱位，化脓性肩关节炎，肩关节结核，肩部肿瘤，风湿性、类风湿性关节炎及单纯性冈上肌肌腱损伤，肩袖撕裂，肱二头肌长头肌腱炎及腱鞘炎等。一般根据疼痛部位和活动受限的范围，结合辅助检查可清晰鉴别。冻结肩根据病程进展可分为3期：急性期，慢性期，功能康复期。又称冻结肩进行期，可持续3~10周。起病急骤，疼痛剧烈，肌肉痉挛，关节活动受限。夜间疼痛加重，难以入眠。压痛范围广泛，喙突、喙肱韧带、肩峰下、冈上肌、肱二头肌长头腱、四边孔等部位均可出现压痛。X线检查一般无异常发现。关节镜（图2）观察可见滑膜充血，绒毛肥厚、增殖，充填于关节间隙及肩盂下滑膜皱襞间隙，关节腔狭窄，容量减少。肱二头肌长头腱为血管翳覆盖。图2 典型冻结肩关节镜手术前(A)后(B)镜下表现。I肱骨头；Ⅱ肩袖间隙；Ⅲ肩胛下肌。又称冻结期。此时疼痛症状相对减轻，但压痛范围仍较广泛。由急性期肌肉保护性痉挛造成的关节功能受限，发展到关节挛缩性功能障碍。关节僵硬，梳头、穿衣、举臂托物、向后结腰带等动作均感困难。肩关节周围软组织呈“冻结”状态，冈上肌、冈下肌及三角肌出现挛缩。X线片偶可观察到肩峰，大结节骨质稀疏，囊样变。关节造影，腔内压力增高，容量减小；肩胛下肌下滑液囊闭锁不显影，肩盂下滑膜皱襞间隙消失，肱二头肌长头腱腱鞘充盈不全或闭锁。盂肱关节腔、肩峰下滑囊、肱二头肌长头腱滑液鞘以及肩胛下肌下滑囊的炎症逐渐吸收，血液供给恢复正常，滑膜逐渐恢复滑液分泌，粘连吸收，关节容积逐渐恢复正常。在运动功能逐步恢复过程中，肌肉的血液供应及神经营养功能得到改善。大多数患者肩关节功能能恢复到正常或接近正常。肌肉的萎缩需较长时间的锻炼才能恢复正常。治疗方案根据患者的需要和病情分期个体化。急性期以镇痛为主。①使用NSAIDs类药物，如吲哚美辛（消炎痛）、双氯芬酸钠（扶他林）、布洛芬（芬必得）等，均有较好的抗炎镇痛的效果。老年人使用该类药物须注意剂量不要太大且不宜长期应用，以免损害肝肾功能。②肌肉松弛药，如氯美扎酮（芬那露）、巴氯芬（脊舒）、氯唑沙宗等不仅能缓解肌痉挛，还兼有镇痛效果。③激素进行关节内或局部压痛点封闭治疗，用三角巾吊起患肢制动，均有一定的镇痛效果。④进入慢性期后可做适当的肩部功能锻炼，以防止关节挛缩加重，取弯腰位将患臂下垂做前后、左右的摆动或划圈动作，待活动范围改善后，利用双手爬墙动作牵拉肩部逐步上举。⑤理疗、针灸、推拿（按摩）关节内注射（激素+利多卡因）行压力扩张（盂肱关节）关节囊均有一定疗效。⑥在疼痛基本缓解后，要加强肩部功能锻炼，积极恢复肩部活动功能。⑦对少数肩部活动严重受限者，可在麻醉下先用手法松解粘连，而后进行肩部的功能锻炼。总之，冻结肩虽然有自愈倾向，但患病期间仍需积极进行功能锻炼，否则虽然无肩痛了，仍会留下肩关节活动障碍，非手术治疗6个月无效可以考虑手术治疗。③关节间隙狭窄增加了置入关节镜机械时损伤关节软骨的可能性；⑧肌间沟组织的并发症包括膈神经或喉神经麻痹、气胸、中毒、臂丛神经损伤、支气管痉挛和心脏骤停。冻结肩多见于女性，常隐袭起病，但往往由偶然事件诱发，症状加重。本病为多滑囊病变，病变累及盂肱关节关节囊、肩峰下或三角肌下、肱二头肌长头肌肌腱滑囊等处。早期病变为滑囊充血、水肿和渗出。后期滑膜腔粘连闭锁、纤维样变。初期疼痛影响了肩部活动，在以上受累组织间的纤维化和瘢痕的发展又进一步限制了肩部活动。患者早期常主诉夜间疼痛，无法入睡。随着病情发展，肩关节活动受限渐加重，尤其是过头活动和手伸向后背的活动受限明显。研究表明普通人群中仅5％发生冻结肩，而糖尿病人群中这一比例高达20％。对于冻结肩的诊断，除了详细了解病史外，需认真检查肩关节的主动与被动活动度。MRI检查可以发现肩关节内的炎性改变，尤其对于老年患者，应注意排除有无合并肩袖撕裂。冻结肩的临床治疗目的主要包括两个方面：缓解疼痛及恢复关节活动度。目前治疗方法多样，除了一些消炎镇痛药物的口服、外用或关节腔内注射外，关节镜微创治疗是一种有效、迅速的治疗方法，可以发现和矫正任何伴发的病变，通过松解关节囊，清理炎性病变，早期达到治疗目的。该患者因疼痛明显，关节活动障碍，影响日常生活，予采用综合治疗方法：②关节镜微创技术，清理关节囊周围炎性病灶，松解关节，并于术中注射少量激素及玻璃酸钠；③术中继续注射非甾体消炎药（帕瑞昔布），指导康复锻炼。通过一系列的治疗，能早期缓解关节粘连及疼痛症状，改善患者生活质量。康复锻炼是冻结肩的重要恢复手段，不管是非手术或手术治疗，康复锻炼都是必不可少的重要环节。康复的原则：急性期主要为缓解疼痛，适当运动，冻结期和缓解期采取积极正确的功能锻炼为主。患者以主动运动的方式为主，具体如下：①钟摆运动：上身前屈，使肩关节容易放松，利用重力做前后、内外和旋转活动。也可以站直做肩关节旋转活动。②肩内旋、肩外旋运动：躺在床上，肘关节屈曲90°，做手心向上和手心向下的前后运动。③棍棒操：1.2m长的棍，也可用长毛巾代替。站立位，双足与肩同宽，健肢带动患肢做。包括：向前上方举、上方举颈后置、向侧上方举、后伸、后上提、左绕环、右绕环、扭臂运动等。④爬墙运动：正面爬墙，练习肩关节前屈和上举；侧面爬墙，练习肩关节外展。在康复锻炼的过程中适当使用消炎镇痛药物，如塞来昔布、洛索洛芬（乐松）、氟比洛芬巴布膏等，或理疗，包括超短波、热水袋或湿热毛巾外敷、冰敷等。[1]书名：骨科医师查房手册，作者：张怡元 林焱斌，出版社：化学工业出版社，出版时间：2014-11-01
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