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【循证视角】基于循证的最佳临床实践:饲养管对吞咽功能的影响
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2024.06.05 黑龙江

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饲养管的应用

饲养管

对于无法安全经口摄食或无法维持营养和水合需求的患者,经常使用到饲养管。其中鼻胃管是最常用的营养替代方式,当然,还有口胃饲管可用于某些患者,如遭受面部创伤的患者。
由于口胃管穿过了食团在吞咽的所有三个阶段(即从口腔经过咽部进入胃)的整个路径,因此通常认为它的存在可能会导致误吸风险增加。
尽管鼻胃管不穿过口腔,但它确实穿过了咽部和食管,它们的存在是否会增加误吸风险常常是临床人员关心的问题。有许多研究检查了在口咽和食管中的各种管路对吞咽功能正常的个体和有吞咽障碍风险的个体误吸状态的影响。
那么,本文就整理了当前的一些循证证据。(本文所有内容均来自'言语语言和吞咽技术国际高级课程',想要系统、详细学习的,点我学习

管路对吞咽的影响



对功能正常的吞咽的影响



在吞咽过程中,咽部存在异物(如口胃管或鼻胃管或咽腔测压管),对吞咽功能的影响如何呢?有研究对吞咽功能正常的个体和中风后吞咽障碍的个体以及广泛的其他临床诊断的个体进行了研究。但是研究的结果一直模棱两可。
一些研究报告指出管子的存在引起了吞咽生理学的显著改变。哈金斯等人发现,在10名吞咽功能正常的年轻人中,由于饲养管的放置,导致了测量到的吞咽持续时间发生了变化,并且该变化有统计学意义,具体来说就是'阶段转换持续时间'(Stage Transition Duration,STD。是指从食物通过下颌角直到最大前移舌骨开始的时间,也就是咽期吞咽启动)减少,咽反射持续时间增加。并且,大口径管对测量到的吞咽持续时间的影响大于细口径管。


作者猜测,鼻胃管的存在导致'阶段转换持续时间(STD)'缩短,可能是由于对咽壁的机械刺激,或者是一种预期(提早发生)行为。同时基德尔等人在受试者咽部放置内窥镜管子的时候,也发现了这种应对管子存在的行为或者反应。


虽然在哈金斯等人的研究中注意到了吞咽持续时间的变化,但是没有发现任何非时间性的吞咽测量参数,如食团推注(Bolus containment,指的是在吞咽过程中,舌和口腔的协同作用将食物或液体推送到咽部,以便进一步处理和传送到食管。是确保食物或液体在吞咽过程中被有效地包裹和推送的过程)和咽部清除率受到显著影响。




对功能障碍的吞咽的影响



另外一个研究是在22名中风后出现吞咽障碍的患者中进行的,同样也发现了类似的结果。虽然差异没有达到统计学意义,但一些吞咽持续时间似乎受到鼻胃管存在的影响。具体来说,当鼻胃管被移除时,口腔转运和咽腔转运的时间都减少了。
与哈金斯等人的研究形成对比,作者观察到当鼻胃饲管被移除时,'阶段转换持续时间(STD)'缩短。作者认为,在受试者中放置管的时间延长(平均时间=20.3天)导致咽的感觉减弱(sensory accommodation,是指尽管维持去极化,感觉受体的放电频率逐渐减少的过程)和咽吞咽的启动延迟。



放置测压管对吞咽的影响



罗宾斯等人研究了在咽部放置咽腔测压管的影响,与前面提到的饲养管的影响类似,发现吞咽持续时间发生了显著改变,即舌骨最大抬高的持续时间和舌骨最大前移的持续时间增加。此外,咽腔测压管的存在导致年龄较大的受试者(>70岁)喉部渗漏的发生率较高


其他研究结果



当然也有其他人的研究报告说,无论咽腔有无放置饲养管,吞咽功能的安全性并没有区别。如德拉米纳特等人比较了两组患者的吞咽潜伏期,一组是有鼻胃管的,另一组是没有鼻胃管的,结果没有发现差异。
再如齐瓦斯等人对25名卒中患者进行了柔性内窥镜吞咽评估检查(FEES),患者中有些是有鼻胃管,有些是没有鼻胃管,检查结果也是没有发现有显著差异的地方,比如唾液的聚集、食团的过早溢出、食团残留和渗漏-误吸量表得分等方面并没有显著差异


莱德等人检查了大量不同类样本的患者,其中630人有鼻胃管,630人没有鼻胃管,结果发现两组患者的误吸发生率并没有显著的统计学上的差异。然而,鼻胃管的存在确实增加了会厌谷和梨状窦中的残留物量(p < 0.05)。随后的研究是在同一个体中评估了鼻胃管和口胃管的影响,发现饲养管有或无存在,两者之间的误吸状态没有显着差异。
最后,巴特勒等人在内窥镜视角下评估了有和无压力测量管的吞咽情况,发现两种情况下的渗漏-误吸评分没有差异。


 

柔性内窥镜对吞咽的影响



在迄今为止唯一一项专门研究柔性内窥镜本身对吞咽生理影响的研究中,穆尔黑德等人首先在一组14名吞咽功能正常的个体中完成了吞咽造影(VFSS)。然后在咽腔内放置和不放置柔性内窥镜时来检查吞咽功能。虽然两组之间没有统计学意义,但在吞咽持续时间测量中发现了差异。不放置柔性内窥镜时'阶段转换持续时间(STD)'几乎是放置柔性内窥镜时的两倍。


此外,在放置柔性内窥镜情况下,舌骨最大偏移持续时间和舌骨最大移持续时间较短。但是在残留量表评分、清除食团的吞咽的次数或渗漏-误吸量表评分方面均无差异。


研究表明,当鼻胃管存在时,尽管误吸的发生似乎没有增加,但是吞咽的生理确实发生一些改变。在进行仪器吞咽评估之前,无需拔除饲养管。
重要的是要记住,老年人的吞咽生理似乎特别容易受到咽腔内异物的影响。此外,在吞咽功能正常的个体中放置柔性内窥镜来评估吞咽,已经发现对一些吞咽持续时间的测量有影响。

 

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