28岁患者怀孕40天，却是个假胎？

【一般资料】
女性，28岁，职员

【主诉】
停经10+1周，阴道流血10+天

【现病史】
患者平素月经规律，停经后40+天感轻微恶心、呕吐等早孕反应，自测尿HCG阳性，来院查血HCG200580IU/L，患者未进一步检查。10+天前，患者无诱因出现阴道流血，量少，约平素月经量1/5，呈暗红色，自诉见肉样组织物排出，持续至今，伴恶心、乏力、头晕等不适，无畏寒、发热、呕吐，无腹痛、腹胀，无转移性腹痛及肛门坠胀感，无咳嗽、咳痰，大小便正常。昨日来我院门诊就诊，查血HCG＞264000IU/L，彩超提示“宫腔内探及范围约9.8*4.4cm的杂乱中等回声，部分呈水泡样改变”，考虑妊娠滋养细胞疾病。患者今日要求进一步治疗入院，故门诊以“停经待查：葡萄胎？”收住入院。患病以来，患者精神饮食较差，睡眠尚可。

【既往史】
G3P1+2，既往剖宫产2次，人流1次，末次人流时间7年前。余无特殊。

【查体】
T:36.6℃，P:72次/分，R:20次/分，BP:128/72mmHg。生命体征正常，心肺未闻及异常，肝脾肋下均未扪及，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张；耻骨联合上两横指可扪及宫底，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱和四肢：正常；无关节红肿，无关节强直，无杵状指（趾），无肌肉萎缩；神经系统：生理反射正常，病理反射阴性。妇科检查外阴：已婚式，发育正常；阴道：通畅，内见中量暗红色血液；宫颈：光滑，质中，无举摆痛；子宫：前位，增大如4+月孕大小，无压痛；附件：双附件区未扪及明显异常。

【辅助检查】
血清人绒毛膜促性腺激素测定：>264000IU/L。经阴道彩超结合经腹彩超检查：子宫:子宫平位，前后径约6.0cm，肌层回声尚可，宫腔内探及范围约9.8*4.4cm的杂乱中等回声，部分呈水泡样改变，CDFI:未见确切血流信号；宫颈未见异常回声。附件:右侧附件区探及大小约1.8*1.0cm的低回声结节，边界清，形态规则，CDFI:周边可见环状血流信号；左侧附件区未见明显异常回声。盆腔:盆腔未见明显液性暗区。宫腔杂乱中等回声：滋养细胞疾病？其它？建议进一步检查。右侧附件区低回声结节：黄体？

【初步诊断】
停经待查：葡萄胎？

【诊断依据】
患者有停经史及阴道流血病史，妇检子宫增大如4+月孕，明显大于停经月份，辅助检查提示宫内杂乱回声，部分呈水泡样改变，血HCG明显高于正常，故诊断。

【鉴别诊断】
1.宫内早孕：患者有停经史，妇科检查子宫增大，但彩超宫未见孕囊，仅见杂乱回声及部分水泡样改变，不支持。2.异位妊娠：患者有停经史及阴道流血病史，但无明显腹痛病史，我院彩超提示宫内见杂乱回声，故排除。

【诊治经过】
患者入院后完善相关检查及术前准备，无手术禁忌症，行彩超监测下清宫术，术中吸刮出大小不一水泡状组织物约40g，术后予以头孢呋辛静脉输液预防感染及缩宫素促宫缩治疗。术后病检示“宫壁组织、宫腔组织”：水泡状胎块伴滋养细胞增生。患者清宫术后阴道流血逐渐减少，子宫逐渐恢复至正常大小，术后复查彩超示子宫前位，前后径约4.3cm，肌层回声均匀，宫内膜双层范围约0.4-0.8cm，宫腔分离约0.4cm；宫颈未见异常回声，血HCG41408IU/L。出院后患者门诊监测血HCG值直至8周后降为阴性。

【诊断结果】
完全性葡萄胎

【分析总结】
葡萄胎系因宫腔内无胚胎但充满大量葡萄样水泡状组织物而得名，属于妊娠滋养细胞疾病，为良性疾病，但部分可发展成娠滋养细胞肿瘤疾病。该疾病与早期妊娠妇女相似，先出现停经史，同时伴有恶心、呕吐等类早孕反应，但通常比较正常妊娠早孕反应出现时间早，持续时间长，反应更剧烈，后期伴有子宫增大，明显大于停经月份，阴道淋漓不尽流血，甚至排出水泡状内容物，辅助检查彩超及血HCG可以初步诊断，组织物送病理检查可明确诊断及分型。葡萄胎清宫术后需密切监测患者血HCG情况，一般在葡萄胎组织排空后9周左右降为正常，最长不超过14周。术后若监测血HCG持续不降，或降低后又再次上升，应高度怀疑妊娠滋养细胞肿瘤。各基层医院应该提高对葡萄胎的认识和诊断，减少漏诊和误诊率，及时准确的进行处理。