【一般资料】
男性，64岁，离退人员
【主诉】
呼吸困难伴咳嗽、咳痰20余日，加重5日。
【现病史】
该患20余日前着凉后出现呼吸困难伴咳嗽、咳痰症状,伴明显乏力、双下肢凹陷性水肿、腹痛；曾多次住院治疗，诊断为心功能不全、慢性阻塞性肺疾病，给予抗炎、平喘、强心、利尿、对症治疗好转出院，后反复发作多次。5日前患者呼吸困难症状逐渐加重，夜间难以平卧，有憋醒，病程中无发热，无流涕，无肌肉关节酸痛，无恶心呕吐，无腹泻，无头晕头痛，无胸痛，今日急来我院就诊，急诊SPO2：70%，行肺CT、新冠病毒核酸检测后，急诊以“心力衰竭”收入急诊缓冲病房。一般情况：患者自发病以来，食欲差，精神差，睡眠差，大小便无明显异常，体重无明显异常。
【既往史】
平素体质一般；既往慢性阻塞性肺疾病，肺心病,心衰,支扩，胸腔积液病史，否认“高血压”，否认“肝炎”、“结核”、“疟疾”病史；否认食物、药物过敏史；否认手术史,否认外伤史,否认输血史。
【个人史】
患者否认近期疫区、风险区旅居史，否认曾接触新冠肺炎感染者及疑似感染者，未到过流行病及地方病区，无职业病接触史，否认吸毒史，否认冶游史，吸烟史50余年，10支/日，饮酒史40余年。职业退（离）休人员。
【查体】
T:36.2℃，P:118次/分，R:22次/分，BP:117/70mmHg。营养不良，慢性病容，表情痛苦，自主体位，神志清楚，查体合作。双瞳孔等大同圆，对光反射稍迟钝，眼球运动灵活，伸舌居中，颈软，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量干湿啰音，心率：118次/分，心律齐，心界大，腹平软，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（－），麦氏点压痛（－），移动性浊音（－），双下肢胫前浮肿，四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
【辅助检查】
SPO2:70%，肺CT：肺部CT示肺气肿、肺大泡，双肺部分支气管扩张症伴部分支气管阻塞，双侧胸膜增厚，心影增大。
【初步诊断】
心力衰竭心功能Ⅳ级肺部感染慢性阻塞性肺病伴有急性加重电解质代谢紊乱低钠血症低氯血症
【诊断依据】
1.呼吸困难伴咳嗽、咳痰20余日，加重5日。2.既往慢性阻塞性肺疾病，肺心病,心衰,支扩；3.查体：营养不良，慢性病容，表情痛苦，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量干湿啰音，其余无异常。4.SPO2:70%；5.肺部CT示肺气肿、肺大泡，双肺部分支气管扩张症伴部分支气管阻塞，双侧胸膜增厚，心影增大。
【鉴别诊断】
1.肺动脉栓塞：突然发生胸痛、呼吸困难、发绀，甚至出现休克症状，偶伴发热、咳嗽、咯血。可有胸膜摩擦音及湿性啰音。心电图电轴右偏，可见肺型P波及右束支传导阻滞图形。X线楔状阴影。动脉血气示低氧血症和低碳酸血症，D-Dimer大于500ug/L。 2.支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，常有家庭或个人过敏史，症状经治疗后可缓解或自行缓解。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。
【诊治经过】
1.急诊科病区入院常规。2.一级护理，暂高盐低脂饮食。3.完善相关辅助检查:血细胞白细胞11.8410^9/L；中性粒细胞百分比89.40%C反应蛋白6.06mg/dL；血气分析：pH7.43,PaCO236.70mmHg，PaO2110.0mmHg肺部CT示:肺气肿、肺大泡，双肺部分支气管扩张症伴部分支气管阻塞，双侧胸膜增厚，心影增大。4.给予强心，盐水50ml+新活素0.5mg前十分钟8ml，后5ml/h静脉泵入。3ml/h静脉泵入、利尿，盐水20ml+速尿40mg 5ml/h8小时一次静脉泵入一日两次；抗炎，盐水100ml+哌拉西林（联邦）2.5g（2支）8小时一次静点一日两次、化痰雾化疗法、改善气道功能、补钠、营养等及对症支持治疗。患者用药3天后，肺功能有所提高，5天后肺部炎症减轻；心衰症状明显好转，一周后患者出院。建议出院后继续雾化治疗 ，口服消炎药，不适随诊。
【诊断结果】
1.心力衰竭：心功能Ⅳ级；2.肺部感染；3.慢性阻塞性肺病伴有急性加重；4.电解质代谢紊乱低钠血症 低氯血症；5.低蛋白血症；6.心肌酶谱异常
【分析总结】
患者老年男性，有50余年的吸烟史，老年人肾上腺皮质功能减退，细胞免疫功能下降，溶菌酶活性降低，从而容易造成呼吸道的反复感染。并且受凉后，寒冷空气可以刺激腺体增加粘液分泌，纤毛运动减弱，黏膜血管收缩，局部血液循环障碍，有利于继发感染。患者由于慢阻肺引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉收缩和血管重塑，导致肺动脉高压，右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。通气和换气功能障碍引起缺氧和二氧化碳潴留，可发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸衰竭。所以在急性加重期要给予患者低流量吸氧，吸入的氧浓度为28％∽30％，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。其次控制感染，积极控制感染后，一般患者的一些心衰症状或者是呼吸困难症状都能得到改善，如果患者尿量增多，水肿消退，也就是他的心衰症状就明显好转。如果经过抗感染治疗后，效果不理想，这时可以适当的给予患者使用利尿剂，或者是强心药，或者是血管扩张药，都可以达到很好的控制慢阻肺伴随的心衰症状，所以慢阻肺伴心衰关键治疗还是以抗感染为基础。
病例来源：爱爱医
.
联系客服
