蔡XX，女，13岁。2010年3月29日初诊：胸闷、心悸2周。患者7岁时因发热，恶心呕吐，胸闷气促，诊断为“病毒性心肌炎”，经治疗后痊愈。今年春节感冒后出现发热，体温37.5℃左右，2周前患者出现胸闷、心悸，自觉气短，总欲开窗通气，3月15日查心肌酶：CK 214U/L,a-HBDH 242U/L,CK-MB18.9 U/L。血常规示：WBC13.57×109/L。心电图示：频发房性期前收缩，Q-T间期延长，轻度T波改变。咽红，双扁桃腺Ⅰo肿大。舌尖红，苔白，脉细弱。处方如下：蒲公英15g 桔梗10g 炙甘草10g 北豆根6g 五味子10g 麦冬10g 沙参15g 太子参 10g 生黄芪15g 山萸肉15g 内金15g 生牡蛎30g（先煎） 锦灯笼20g 焦四仙各10g 水煎服，14剂。
2010年4月13日二诊：胸闷、心悸减轻，微疲乏，咽红减轻，双扁桃腺缩小，舌尖红，苔薄白，脉细弱。处方如下：升解通瘀汤加莪术12g 蒲公英20g 炙甘草10g 麦冬15g 五味子10g 沙参15g 太子参15g 水煎服，7剂。
2010年4月22日三诊：无胸闷及心悸，面部痘疹，超声心动图示：心脏结构及功能未见明显异常。处方如下：蒲公英30g 炙桑白皮10g 炙枇杷叶30g 黄芩10g 生黄芪15g 知母15g 太子参10g沙参15g 桔梗10g 升麻6g 柴胡6g 生大黄3g 水煎服，14剂。
2010年5月6日四诊：面部痘疹减轻，舌尖红苔薄，脉滑数。上方去大黄，加山萸肉15g 莪术10g 水煎服，14剂。
2010年6月1日五诊：偶乏力，咽痛，双扁桃腺Ⅰo肿大，心电图示：Q-T间期延长。舌尖红，苔薄白，脉沉细。处方如下：升解通瘀汤加西洋参10g 麦冬15g 五味子10g 红景天30g 生黄芪加至30g 香加皮2g 蒲公英30g 大青叶30g 炙甘草10g 生牡蛎30g（先煎） 水煎服，14剂。
又以上方加减治疗2月余，患者无胸闷及心悸，体力恢复，恢复体育活动，面部痘疹减轻，复查心肌酶正常。
按：患者童年时曾患病毒性心肌炎，此次感冒约一月后又出现胸闷、心悸症状，心肌酶增高，心电图示：频发房早，轻度T波改变。诊断考虑为病毒性心肌炎。为外感风热之邪，客于肺卫，内舍于心，日久伤及胸中大气，导致大气下陷，气阴两伤，瘀血阻络。初诊患者伴咽红，双扁桃腺肿大，说明风热客于肺系，蕴结咽喉，故治疗以清热解毒利咽为主；同时热毒内舍心肺，耗气伤阴，故见胸闷、气短、心悸等症，又当配合以益气养阴之品。故方中以蒲公英、桔梗、甘草、北豆根、锦灯笼以清热解毒利咽，以祛外邪；以生黄芪、山萸肉、五味子、麦冬、沙参、太子参益气养阴，以扶其正。二诊风热渐去，咽红减轻，治疗以益气升陷，活血养阴为主，佐以清热解毒。方用升解通瘀汤益气升陷，活血祛瘀；麦冬、五味子、 沙参、太子参养阴生津；蒲公英清热解毒。三诊胸闷、心悸等症已减，面部痘疹显现，在升解通瘀的基础上加蒲公英、炙桑白皮、炙枇杷叶、黄芩以清泄肺热，大黄泄热解毒。四诊、五诊仍以益气升陷，养阴活血为主，佐以清热解毒。经治疗，患者症状消失，心肌酶恢复正常，取得了满意的疗效。
从本例可以看出，史老师治疗病毒性心肌炎急性期以清热解毒为主，益气养阴为辅；恢复期或后遗症期以益气养阴升陷为主，佐以清热解毒祛瘀。正是符合标本缓急的治疗原则。
(李春岩整理）
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