余XX，女，51岁。
2017-2-23首诊
该患因脘痞隐痛伴HP阳性4月就诊。自觉食不下，脘腹隐痛，反酸烧心，时有口苦。眠可，府行可。胃镜提示：浅表性胃炎。曾规范服用克拉霉素、甲硝唑、果胶铋、奥美拉唑四联治疗后症状不缓解。
舌尖红，苔薄腻，脉弦滑尺弱。
辨证属于肝胃不和、痰热互结。治以小陷胸汤加味，清热化痰、制酸和中，嘱复查HP。
黄连6g 法半夏30g 全瓜蒌30g 炙甘草10g 煅瓦楞子60g
7剂，水煎服
患者以上方调服1周，2017-3-2复诊时见：诸症缓减，十去其四，复查HP仍阳性。舌象脉象仍如前。改予香砂六君子汤加味，益气健脾、行气化痰以固根本。
砂仁10g 木香10g 党参12g 炙甘草10g
茯苓15g 生白术15g 麦冬15g 北沙参15g
蒲公英30g 黄柏12g 陈皮15g 法半夏12g
14剂，水煎服
患者以上方调服2周，2017-3-16三诊时见：诸症平稳，十去其六。舌淡暗，苔薄腻，脉弦尺弱。效不更方，继续以上方加减巩固。
砂仁10g 木香10g 党参12g 炙甘草10g
茯苓15g 生白术15g 麦冬15g 北沙参15g
蒲公英30g 枳壳8g 陈皮15g 黄连8g
30剂，水煎服
患者以上方调服4周，2017-4-27四诊时见：诸症微，十去其八，复查HP仍阳性。舌淡暗，苔薄白，脉细短滑。改予香砂六君子汤合小陷胸汤加味，清热化痰、益气健脾以改善脾胃之微环境。
砂仁10g 木香10g 党参8g 炙甘草10g
茯苓15g 生白术15g 全瓜蒌30g 法半夏15g
蒲公英30g 枳壳8g 陈皮15g 黄连8g
莱菔子30g
30剂，水煎服
按：HP阳性胃炎，是一种常见病，是因感染幽门螺杆菌引起的慢性浅表性胃炎。患者多会出现餐后嗳气、恶心、腹胀、腹部不适的胃肠疾病症状。幽门螺杆菌在患者体内长期破坏、寄生、繁殖，随着病情的发展，幽门螺杆菌会使菌群失调，引起其他一系列的症状。西药的四联及三联疗法，在一定时期内治疗幽门螺杆菌曾经取得了不错的疗效，但近年来HP对抗菌药物的耐药性越来越严重，成为耐药性HP阳性胃炎。较多的经过正规与不正规的四联与三联疗法治疗的患者，又出现了重复感染，且再次用药，疗效欠佳。
HP阳性胃炎在中医学系统中可归属于“胃脘痛”“痞”“痞塞”范畴。《灵枢·邪气脏腑病形》云：“胃病者，腹瞋胀，胃脘当心而痛。”《寿世保元·心胃痛》言：“胃脘痛者，多是纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎煿，复食寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深，自郁成积，自积成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相杂，妨碍升降，故胃脘疼痛。”
本例患者因脘痞隐痛伴HP阳性4月就诊。自觉食不下，脘腹隐痛，反酸烧心，时有口苦。眠可，府行可。胃镜提示：浅表性胃炎。曾规范服用克拉霉素、甲硝唑、果胶铋、奥美拉唑四联治疗后症状不缓解。舌尖红，苔薄腻，脉弦滑尺弱。故综合辨证为肝胃不和、痰热互结，治以小陷胸汤加味。小陷胸汤加味可清热化痰、制酸和中。服用一周后诸症缓减，复查HP仍阳性，舌象脉象仍如前。改予香砂六君子汤加味，益气健脾、行气化痰以固根本。继续调服6周后诸症平稳。舌淡暗，苔薄白，脉细短滑。效不更方，继续以上方加减巩固。
小陷胸汤出自张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”主治胃脘痰热证，方中黄连苦寒而泻心下热结，半夏辛温而荡涤心下痰饮，全瓜蒌甘寒滑润而荡涤热痰、导痰开结。本病例中，三药相伍，清热涤痰散结，标本兼顾，以治该患痰热互结心下之胃痛。该患反酸烧心、时有口苦、脉弦滑，为肝失疏泄、胃失和降之肝胃不和之症，故方中加味煅瓦楞、炙甘草，以平肝和胃、消痰祛瘀，配合诸药可加强疗效。
香砂六君子汤出于俞根初《重订通俗伤寒论》，主治脾胃气虚、痰阻气滞证。经曰：壮者气行则愈，怯者着而为病。柯琴曰：“人在气交之中，因气而生，而生气总以胃气为本。若脾胃一有不和，则气便着滞，或痞闷哕呕，或生痰留饮，因而不思饮食，肌肉消瘦，诸证蜂起，而形消气息矣。四君子气分之总方也，人参致冲和之气，白术培中宫，茯苓清治节，甘草调五脏，胃气既治，病安从来。然拨乱反正，又不能无为而治，必举大行气之品以辅之，则补者不至泥而不行。故加陈皮以利肺金之逆气，半夏以疏脾土之湿气，而痰饮可除也；加木香以行三焦之滞气，缩砂以通脾肾之元气，而膹郁可开也。君得四辅，则功力倍宣，四辅奉君，则元气大振，相得而益彰矣。”
该患二诊舌尖红、脉弦滑尺弱，为阴虚火旺之象，方中加黄柏配砂仁、炙甘草取“封髓丹”意，以降心火、益肾水；三诊加北沙参、麦冬配炙甘草取“沙参麦冬汤”意，以甘寒救其肺胃之阴津。四诊香砂六君子汤合小陷胸汤，继续清热化痰、益气健脾以改善脾胃之微环境。因蒲公英专入肝、胃二经，具有清肝达郁、消痈散肿之能，故方中加蒲公英以清胃定痛而驱幽门螺杆菌。
本案核心病机乃脾胃气虚、肝胃不和。经曰：亢则害，承乃制。又曰：治病必求于本。该患药后诸症显减，舌象脉象明显改善，此遵“阴平阳秘”之旨也，“健脾胃、保胃气”实为大法。(陈辉整理)
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