奇怪的心肌梗死

【一般资料】
女性,82岁,务农

【主诉】
乏力20年，腹泻后加重1天

【现病史】
患者20年前因乏力，活动后心悸等不适，无发热，胸闷胸痛，黄疸，小便异常等伴随症状，在开封市某医院诊断为甲状腺功能减退，长期应用优甲乐片治疗，每周两次，每次50ug，乏力症状好转，日常生活可自理，但不能胜任中等体力活动。一天前，进食生冷食品后，出现腹泻三次，稀水样便，量不像，伴食欲不振，胸腹部不适，性质难以描述，乏力明显加重，伴闷气，需卧床休息。在本院急诊查心电图示窦性心动过缓，心肌供血不足，心肌酶明显升高。

【既往史】
平素体质较差，容易患病毒性感冒，腹泻等疾病。30年前曾因子宫肌瘤手术切除。否认高血压，冠心病，糖尿病病史，无药物过敏史。预防接种史不详。平时基础体温偏低，多在35°左右。

【查体】
T:36.8℃,P:58次/分,R:14次/分,BP:90/60/mmhg。发育正常，神志清，精神差。全身皮肤干燥，弹性降低，口唇苍白，面颊下肢非压陷性水肿。甲状腺未触及肿大，颈软无抵抗。胸廓对称，双肺可以闻及湿性啰音，右肺较重。心界扩大，心率58次/分，律齐，心音弱。腹部无明显隆起，听诊肠鸣音活跃。脊柱四肢无畸形，活动自如，膝腱反射稍弱，病理征未引出。

【辅助检查】
心梗三项：ckmb23.16ng/ml，肌钙蛋白i10.8ng/ml，肌红蛋白＞600ng/ml。心电图：一度房室传导阻滞，广泛st-t改变，III导联病理性Q波。

【初步诊断】
1，甲状腺功能减退性心肌，,2，心肌梗死，3，肺部感染，4，急性肠炎。

【诊断依据】
甲状腺功能减退病史20年，甲减症状没有完全控制，腹泻后症状加重。查体，体温36.8°，心率58次/分，非压陷性水肿，皮肤干燥，双肺可以闻及湿性啰音，心界扩大，心音弱，肠鸣音活跃。辅助检查结果。

【鉴别诊断】
冠心病，急性心肌梗死，多有高血压，糖尿病高脂血症病史，发病时有明显的胸部压榨样疼痛，心电图可以心肌梗死演变。

【诊治经过】
调整优甲乐用量，每天50ug，应用抗生素，应用生脉注射液等药物。完善检查等治疗措施，病人症状很快改善，一周后出院，患者可以达到生活自理。嘱按时用药，3周后复查甲状腺功能。

【临床诊断】
1，甲状腺功能减退性心肌,2，心肌梗死，3，肺部感染，4，急性肠炎。

【分析总结】
甲状腺功能减退，容易影响到心脏，诱发心肌损伤，如果出现心肌酶的升高，容易和原发性冠心病混淆，误诊为冠心病心肌梗死。而心肌梗死通常会用到硝酸甘油等药物，有可能使甲减时的血压偏低，进一步下降，影响到病人的恢复。如果已经确诊，治疗以补充甲状腺素为主。该例病人，虽然平时坚持服用优甲乐，但用量明显偏低，不能维持生理需要，本次因为肠炎腹泻，诱发病情加重，并出现严重的心肌酶升高，但心电图缺乏典型的心肌梗死性改变，给予补充甲状腺素，对症治疗后，症状很快改善。