车祸外伤的剖腹探查术、脾切除术、左肾切除术1例

【一般资料】
男性,26岁,居民

【主诉】
外伤致腹部疼痛不适3小时

【现病史】
患者于入院前3小时发生车祸，伤及左侧腹部。无意识丧失及昏迷。无明显恶心及呕吐。当即腹部疼痛剧烈，左侧为重。被人救起后急来我院就诊，急诊科行CT检查结果提示：脾脏挫裂伤；左肾挫裂伤，左侧肾动脉上支断裂；左侧肾上腺外侧支损伤；左肾上腺、左肾周积血；左侧腰大肌旁积血；腹腔、盆腔积血。患者出现血压下降，心律增快症状，考虑患者存在活动性出血，急诊收住院治疗。

【既往史】
既往体健；否认高血压病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史；否认手术、输血史；按时预防接种；否认药物、食物过敏史。

【查体】
T:36.8℃,P:79次/分,R:19次/分,BP:126/59/mmhg。一般情况：发育正常,营养良好，神志淡漠，自主体位，贫血面容，查体合作。皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽苍白，无皮疹，无皮下出血，无肝掌，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无红肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙龈无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中颈部：两侧对称，颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节。如有结节，继续描述结节的情况胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音清，未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心率79次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部：腹部外形膨隆，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，左侧腹有压痛、无反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，左肾区有叩击痛，移动性浊音呈阳性，听诊肠鸣音减弱（2）次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器：正常。脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。神经系统：腹壁反射存在，肱二头肌腱反射正常，肱三头肌腱反射正常，膝腱反射正常,双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。专科情况双肾区无隆起，左侧叩痛明显，无放射痛，全腹平坦，左侧腹部深压痛，无反跳痛，耻骨上膀胱未触及。

【辅助检查】
入院前检验（--）影像检查（--）头、胸部及腹部CT（2018-02-07，本院）：考虑脾脏挫裂伤，建议增强扫描；左侧肾上腺、左肾周积血，结构模糊，建议增强扫描进一步检查；脾周、左侧肾上腺区及左肾周积血；腹腔、盆腔积血；考虑左肺挫伤，建议复查。头颅CT平扫未见明显异常；左侧筛窦骨瘤。腹部增强CT（2018-02-07，本院）：脾脏挫裂伤；左肾挫裂伤，左侧肾动脉上支断裂；左侧肾上腺外侧支损伤；左肾上腺、左肾周积血；左侧腰大肌旁积血；腹腔、盆腔积血。血型鉴定(20180207):ABO血型B型,RH血型阳性(+),急查肝功能^急查肾功能^急查电解质(20180207):总蛋白59.3↓g/L,球蛋白18.8↓g/L,天门冬氨酸氨基转移酶44↑U/L,镁0.68↓mmol/L,入院后检验（--）急查血常规(20180207):白细胞23.02↑10^9/L,中性粒细胞百分比93.40↑%,淋巴细胞百分比3.20↓%,嗜酸性粒细胞百分比0.00↓%,中性粒细胞绝对值21.51↑10^9/L,淋巴细胞绝对值0.73↓10^9/L,单核细胞绝对值0.75↑10^9/L,嗜酸性粒细胞绝对值0.00↓10^9/L,红细胞3.19↓10^12/L,血红蛋白浓度93↓g/L,红细胞压积0.288↓,病理检查：（--）1.脾破裂，破裂口长1-4.6CM，深1CM；2.（左）肾破裂，破裂口长3.5CM，深1.3CM。

【初步诊断】
1.左肾挫裂伤2.左侧肾动脉上支断裂3.左肾上腺损伤4.脾挫裂伤5.左肺挫伤6.腹腔、盆腔积血

【诊断依据】
1.患者男，急性病程2.主因外伤致腹部疼痛不适3小时入院3.查体：双肾区无隆起，左侧叩痛明显，无放射痛，全腹平坦，左侧腹部深压痛，无反跳痛，耻骨上膀胱未触及。

【鉴别诊断】
腹部闭合伤，腹腔脏器损伤：通常有上腹部外伤史，目前患者无明确腹膜炎体征，影像学检查有腹腔积液，需手术探查。

【诊治经过】
麻醉方式:全麻手术方式:剖腹探查术、脾切除术、左肾切除术手术简要经过:患者入手术室，麻醉成功后取平卧位，常规消毒铺无菌巾单。取左侧腹经腹直肌切口长约25cm，逐层切开皮肤皮下、肌层及腹膜，进入腹腔，探查见腹腔内大量积血及暗红色血块，脾脏可见多处裂伤，均伴明显活动性出血，钳夹脾蒂，控制出血，依次游离脾周韧带，切除脾脏，缝合结扎脾蒂。打开左侧侧腹膜，可见左肾肾周巨大血肿，打开肾周筋膜，显露肾蒂，辨清肾动静脉。探查见左肾中上三分之二肾实质颜色发黑，无血供。上三把肾蒂钳，分别结扎肾动静脉，结扎左侧输尿管，切除左肾。共清除积血及血块约3500ml。探查肝脏、胆囊、胃肠未见明显异常，胰尾红肿，考虑挫伤。以温盐水和甲硝唑反复冲洗腹腔并吸净，于左上腹部和左腹膜后及右侧盆腔分别放置引流管。查无明显活动性出血，清点器械纱布无误，以1号可吸收线缝闭腹膜，逐层缝合关腹。手术顺利，切除标本予家属看过后送病理检查，患者安返病房。术中使用hem-o-lok夹2个，可吸收止血纱布5块。术中出血约3500ml，术中输注B型Rh阳性红细胞悬液4U，血浆600ml，自体血946ml患者未出现明显不良反应。术中诊断:1.左肾挫裂伤2.左侧肾动脉上支断裂3.左肾上腺损伤4.脾挫裂伤5.左肺挫伤6.腹腔、盆腔积血7.胰尾挫伤术后处理措施:重症监护，抗炎补液对症处理。术后应当特别注意观察的事项:监测生命体征，观察引流管引流液颜色及引流量。

【临床诊断】
1.左肾挫裂伤2.左侧肾动脉上支断裂3.左肾上腺损伤4.脾挫裂伤5.左肺挫伤6.腹腔、盆腔积血7.胰尾挫伤

【分析总结】
肾外伤属于泌尿系统常见内脏损伤，随着交通事故、工业事故等的增加，肾外伤发生率也在逐年升高，常合并四肢骨、肝、脾等器官损伤，病情复杂多变，严重患者住院时伴有休克。肾脏解剖位置因受到多重组织的保护，一般情况下很难受伤，正常肾脏存在1-2cm的活动度,但近年因交通事故、坠落伤的增多，肾脏损伤发生率逐渐增高。血尿在肾外伤诊断及治疗中具有重要意义，患者血尿明显程度与肾损严重程度呈正相关，同时，严重血尿是造成肾损伤性休克的重要因素，血尿向肾周扩渗，导致肾周组织肿胀、感染，检查可见肾区体表存在肿胀，出现凹陷性水肿、压痛等情况，动态观察患者尿量、血尿深浅情况，检查肾功能，密切关注患者腹部了解疾病发展趋势，避免并发症的发生。但单纯以血尿程度判断肾损伤程度有其局限性，如出现一下情况，无血尿表现，例如：输尿管断裂、肾蒂断裂或肾孟广泛裂伤。肾脏损伤患者可根据其腹部外伤史、血尿等临床症状、生命体征及辅助检查（影像学检查）确诊，主要包括：(1)根据腹部外伤病史、患者临床症状、生命体征。一般情况下患者伴有腹部、下胸部或背部外伤，均应注意排除肾脏损伤，无论患者是否存在典型腰腹症状及血尿表现。患者伤侧腰腹部存在压痛、腹膜刺激症状，均需进行肾脏损伤排除检查同。（2)化验检查。化验检查结果显示，尿常规：红细胞增多；血常规：血红蛋白与血细胞比容持续降低，则表示存在活动性出血；白细胞计数增多则表示示存在继发感染的可能。（3)辅助检查。B超检查能够显示肾损伤部位及严重程度（肾包膜下、肾周血肿及尿外渗）；MRI(磁共振成像）、CT检查能够显示肾实质裂伤、尿外渗、血肿范围，并能够观察与周围组织、腹腔内其他脏器间的关系。IVU(静脉尿路造影）能够了解双肾功能、形态是否发生改变，但检查操作比较复杂，危重患者不宜应用，一般基础设备资源薄弱的基层医院不具备条件；使用CT、B超检查各有优缺点，B超具有无创伤、价廉、快捷方便等优点，分辨率较高，能够准确诊断肾损伤形态学改变、腹膜后有无积液等情况。CT检查能够准确判断肾损伤程度，并根据检查结果进行分类诊断，确定血肿、尿外渗范围，也具有无创伤、准确快捷等优点，是肾外伤的重要诊断手段，为治疗方案的选择提供重要参考价值。治疗方面肾损伤治疗关键在于肾脏有效止血，最大程度的保留肾组织功能，防止、减少并发症及后遗症的发生。根据患者疾病情况及生命体征，结合辅助检查结果，掌握保守治疗及手术治疗适应证，及时确定治疗方案安全而有效。肉眼血尿进行性加重；肾区包块逐渐增大表示病情进一步加重。CT、B超检查显示肾脏损伤严重；血压下降、红细胞压积降低，若患者满足以上条件则需进行手术治疗。经抗休克治疗后患者生命体征稳定；抗感染治疗后患者体温恢复正常；腰腹痛症状减轻，肾区、腹部包块无增大趋势；CT、B超检查显示出血无加重；合并其他脏器损伤但并不严重；血尿逐渐减轻，血红蛋白、红细胞趋于稳定，若患者满足以上条件则可进行保守治疗。