【干货】甲状腺结节的超声诊断与鉴别诊断

甲状腺的正常解剖 

甲状腺位于颈前的中部，气管的前方，分左、右两侧叶，两侧叶的连接处称峡部，形似盾牌。新生儿时，约有10-40％的人，峡部上缘有一垂直向上的锥体叶。

甲状腺大小：

侧叶：长3～5cm、宽2～3cm、厚l～2cm；

峡部：长x宽：2x2cm

甲状腺背侧有喉返神经，甲状旁腺等结构。

由浅部至深部，有皮肤、皮下脂肪、筋膜及颈前肌，深层即甲状腺组织。甲状腺由两层被膜包裹着，内层浅薄为甲状腺固有膜，外层较厚，由结缔组织及弹性纤维组成，两层之间有动脉或静脉网。甲状腺后外为颈总动脉及颈内静脉；两叶包绕气管及食管。

甲状腺的血供：

甲状腺的静脉：

甲状腺上静脉——汇入颈内静脉

甲状腺中静脉——汇入颈内静脉

甲状腺下静脉——汇入无名静脉

甲状腺动脉：

甲状腺上动脉——发自颈外动脉

甲状腺下动脉——发自锁骨下动脉

甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛吻合

甲状腺的超声解剖及正常声像图 

横切面：↓

颈前皮肤，呈较高回声的弧形光带，皮下浅筋膜，包括皮下脂肪组织及颈前浅层肌肉，呈低回声，两侧方可见梭形低回声区，为胸锁乳突肌。

深部正中可见甲状腺，边界清楚，包膜完整，左右各有一叶，中央由峡部相连。实质回声中等偏高，略高于肝，光点细，分布均匀，可见血管回声。

纵切面：↓

甲状腺位置呈倒八字形，每一侧叶为圆锥形或橄榄形，上尖而下圆。

可实时观察到甲状腺随吞咽上下移动。

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甲状腺的结节定义：

美国甲状腺学会（American Thyroid Association ATA）将甲状腺结节定义为“甲状腺内散在病灶影像学能将其和周围甲状腺组织清楚分界”，表明了影像学检查在甲状腺结节诊断中的无可替代的重要地位。

结节性甲状腺肿的超声表现：

甲状腺非对称性肿大，表面不光滑，腺体内大小不等的结节，呈低回声或暗区，可伴钙化，结节间组织回声不均匀，增粗。

甲状腺腺瘤病理表现：

• 分为滤泡状腺瘤和乳头状腺瘤；
• 肿瘤质软，包膜多完整，生长缓慢；
• 单发多见。

甲状腺腺瘤超声表现：

• 腺瘤可分为实性、囊实性及囊性，可单发，也可多发，瘤体多呈圆形、椭圆形，边界清晰，包膜纤细光滑。
• 滤泡样腺瘤以实性居多，后方无声衰减。囊性及囊实性混合性腺瘤以乳头状腺瘤居多,后方常伴回声增强。
• 腺瘤周围晕：除血管外，受压萎缩的甲状腺组织，周围组织的炎性水肿，包膜与周围甲状腺组织的粘连及包膜本身等病理变化均与晕环的产生有关,这可解释临床上部分晕环检测不到环形血流信号的现象。
• CDFI：腺瘤周边的晕环处可见较丰富的动静脉信号，呈环状分布。内部血流信号呈点状或棒状分布，多于多于正常组织。

（以上5张图  滤泡样腺瘤：滤泡状腺瘤常有囊性变，肿块内有不规则液暗区）

（以上4张图 乳头状腺瘤：以囊性为主，囊壁有乳头状或团块状突起）

腺瘤伴囊性变（肿块内有不规则液暗区）

（腺瘤伴囊内出血：肿块内有不规则液暗区及片状高回声区）

甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿鉴别 

甲状腺癌病理分类：

1.乳头状腺癌：最多见，但恶性程度较低，无包膜或包膜不完整，边界不清或呈锯齿状改变。

2.滤泡状腺癌：多发生于中、老年女性，恶性程度较高，易转移，一般无完整的包膜。

3.未分化癌

4.髓样癌

甲状腺癌典型声像图特点：

1、癌肿侧甲状腺增大，形态失常；

2、肿块形态不规则或呈锯齿状改变，边界不清，多无包膜光带和晕环轮廓；

3、内部多数为不均匀的低回声，囊性肿块可见乳头状突起，实性部分纤维化或钙化，以沙粒状钙化更为常见；

4、蟹足样浸润是恶性肿瘤向周边组织浸润的声像图特征之一，晚期可有颈部淋巴结肿大;

5、CDFI：肿瘤内部血供丰富，边缘缺乏；

6、PW：癌灶内可探及高速血流，频谱增宽。

虽然良性和恶性甲状腺结节在超声表现上有一些重叠，但典型的超声特征对于区别两者很有帮助。这些特征包括：微钙化、局部侵犯、淋巴结转移、结节前后径大于左右径、和显著低回声等等。 

钙化：甲状腺钙化可以同时出现在良性和恶性疾病中。甲状腺钙化可以分为微钙化、粗钙化及周边钙化。甲状腺微钙化是砂砾体，它是10－100um的圆形分层的钙沉着物结晶。

它们是甲状腺最特异性的特征之一，特异性达到85.8％－95％，并且预测的阳性价值达到41.8％－94.2％。所有甲状腺原发癌中29％－59％可发现微钙化，尤其是甲状腺乳头状癌中更常见。

它们在甲状腺滤泡状癌和未分化癌中也可出现，同样也可以出现在甲状腺的良性疾病中，如滤泡性腺瘤和桥本氏甲状腺炎。在超声上，微钙化表现为没有声影的点状强回声。

（内部可钙化灶）

（内部可钙化灶）

局部侵犯和淋巴结转移：

肿瘤直接侵犯邻近软组织和转移到淋巴结是甲状腺恶性肿瘤高度特异性的征象。经过组织学分析，约36％的甲状腺恶性肿瘤被证明有包膜外扩散。提示性的临床症状包括呼吸困难、声嘶和吞眼困难，这些是因气管或者喉、喉返神经、食管分别被侵犯引起的。侵袭性局部侵犯常见于未分化甲状腺癌、淋巴瘤和肉瘤。在超声上，肿瘤对邻近软组织的直接侵犯可表现为肿瘤超过细微超出甲状腺轮廓，或者是直接的侵犯邻近结构。 

淋巴结转移：

据报道，19.4％的甲状腺恶性肿瘤伴有颈部区域淋巴结转移。它们最常见于甲状腺乳头状腺癌，在成人中发生率达到40％，儿童则达到90％。髓样癌病人的早期淋巴结转移也达到50％。滤泡性甲状腺癌很少发生淋巴结转移，即使是侵袭性很强的病例。检查颈内静脉鞘的淋巴结，特别是在可疑甲状腺病变那一侧的淋巴结，将作为甲状腺超声检查的常规部分。

如下超声特征应该引起怀疑淋巴结转移，包括：圆的膨出性形状、尺寸增大、脂肪成分淋巴门被破坏、边缘不规则、回声不均匀、钙化、其内间囊性区域、在多普勒超声上整个淋巴结血流丰富而不是只有中央淋巴门处有血流。

甲状腺结节超声征象不典型或存在交叉性时，会造成诊断困难。单一标准难以鉴别良恶性，综合分析有助于提高甲状腺恶性肿瘤超声诊断符合率。通过分析甲状腺恶性肿瘤的超声特征，我们提出以下诊断思路：单发低回声病灶，形态不规则，内含微小钙化，考虑恶性病灶；隐性病灶当A/T≥1时要警惕恶性可能；对多发、混合性病灶，采用周边无声晕或声晕不完整、囊内钙化结节征、Ⅲ型血流(周围型)、RI＞0.6可提高符合率；发现甲状腺结节时，同时检查颈部淋巴结，颈部淋巴结良恶性诊断可以帮助判断甲状腺结节的良恶性。【参考文献】钱孝纲, 季勇, 杨明霞, et al. 甲状腺隐性癌的高频超声特征[J]. 中华医学超声杂志（电子版）, 2007(1):51-53.

边缘、轮廓、形状：

如果一个甲状腺结节的边界超过50％不能区别时就会被确定为是不清晰的。此外，甲状腺结节可以根据它们的轮廓分为圆形光滑的或者不规则锯齿状的。一个甲状腺结节具有不清晰的和不规则的边缘，而没有假包膜结构，常提示对邻近甲状腺实质的恶性浸润。然而，有关不清晰边缘和不规则边缘其灵敏度的报道范围很大（分别是53％~89％和7％~97％）。一些甲状腺乳头状癌在超声上可能会有令人误解的清晰的边界和在病理检查中发现有包膜。 

在超声表现上，侵袭性程度最低的甲状腺滤泡性癌和甲状腺滤泡性腺瘤具有一些共同的特征。不清晰边缘的特异性是不定的，15％－59％的良性结节具有不清晰的边缘和大的或微小的分叶。因此，除非被证明有明确的突破包膜的浸润，单独的结节边缘的超声表现不能作为可靠的判断良恶性的基础。

上述这些特征包括：微钙化、局部侵犯、淋巴结转移、结节前后径大于宽度、和显著低回声。另外其它特征，如：没有晕圈，边界不清晰的不规则边缘，实质性成份，和多血管，这些都是较小特异性但可能很有用的辅助性特征。除了局部向甲状腺外浸润性生长特征之外，这些特征没有一个是恶性肿瘤独有的特征。然而，通过这些特征综合评价，可以直接提出恶性诊断和提出需要进一步检查的可疑结节。

甲状腺腺瘤与甲状腺癌鉴别汇总 

下期内容将分享：不同类型甲状腺癌的超声声像图特点

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