尿蛋白阳性、肌酐升高，这些指标对于糖尿病患者而言，意味着可能他的肾脏出现了问题，患上了糖尿病肾病。糖尿病肾病是糖尿病患者较严重的并发症，而且在初期可能没有什么明显症状，容易漏诊，后期有可能发展为危及生命的尿毒症，所以糖尿病患者防治肾脏疾病是一个重点难题。让我们来了解一下2021版的《中国糖尿病肾脏病防治指南》的四个用药要点。
1.用药方案及调整要看eGFR
作为机体最重要的排泄器官之一，肾功能的重要指标就是肾小球滤过率eGFR，对于糖尿病肾病患者来讲，如果要选择适合自己的降糖药物，也离不开评估这个指标。这就需要专业医生或药师根据公式来进行估算，根据评估判断肾脏疾病分期来进行选药和调整用药。
2.降糖药的选择
根据目前的研究发现，有一些降糖药是有明显肾脏获益证据的，比如钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂、胰高糖素样肽-1受体激动剂，代表的药物有达格列净、恩格列净、利拉鲁肽、艾塞那肽等。还有一些药物可能使肾脏获益，像二甲双胍或二肽基肽酶4抑制剂，代表药物有西格列汀等。
对于估算的肾小球滤过率大于45的糖尿病患者，常推荐选择钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂。如果无法使用或者使用后仍不达标，则可以选择胰高糖素样肽-1受体激动剂；如果肾小球滤过率在15-30的范围，则不能选择钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂，而直接选择胰高糖素样肽-1受体激动剂；如果患者已经有肾衰竭（肾小球滤过率小于15）则选择可以使用胰岛素、利格列汀、那格列奈等降糖药。
除了选药之外，药物剂量也要随着肾小球滤过率的不同而进行调整。
3.选择合适的降压药
对于伴随有白蛋白尿的糖尿病肾病患者，血压的控制目标为130/80 mmHg。对于合并有高血压的患者，首选推荐的是普利类和沙坦类药物，且要监测血肌酐，如果低于265 μmol/L（3.0 mg/dl），则是较为安全的；如果血肌酐在2个月内升高幅度大于30%，则应停用，更换为地平类、利尿剂或者其它类药物。
4.选择合适降脂药
对于血清低密度脂蛋白高于2.6mmol/L的糖尿病肾病患者，则可以选择降脂药，首选的是他汀类。而且要注意某些他汀类会受肾功能的影响，比如匹伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀等，应根据说明书和医嘱用药。
如果使用他汀类药物出现不良反应，比如转氨酶升高，可以遵医嘱减少他汀剂量同时联合依折麦布，但不推荐单独使用依折麦布。
结语
糖尿病患者肾病的防控是一个系统性措施，需要从肾功能、降糖、降压、降脂等多个维度来进行。想要控制好，需要定期就医复查，在医生的指导下选择合适的药物。
参考文献：
中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）[J].中华糖尿病杂志，2021，13(8): 762-784.
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