有多少支架被滥放?

郝金华

有一次受朋友邀请一起吃饭，主人热情劝酒，席间有一位年龄四十出头的朋友极力推辞，并说自己数年前因心脏出现问题，做了心脏支架手术，放了2个支架，医生不让喝酒。而另一位年长一些的朋友立即说：这算什么理由?!我都放了4个支架了，还不是照样喝酒!

心脏支架是一项什么手术呢?我查阅了相关资料了解到，心脏支架手术是近20年来开展的治疗冠心病的技术。简单地说，心脏支架手术治疗的过程是穿刺血管，使导管在血管中前行，到达冠状动脉开口处，用特殊的传送系统将支架输送到需要安放的部位。病人在局部麻醉的情况下接受手术，一般在穿刺24小时后就可以下床，手术过程并不复杂。

心脏支架手术自诞生以来，就被医学界视为一个治病救人的良方。在近20年的时间里，心脏支架以其创伤小、痛苦小、安全系数高而备受患者和医生青睐。对于急性心梗患者来说，心脏支架的出现，为他们的生命提供了强大的保障。特别是心脏支架的简单、便捷，使它在冠心病患者中备受欢迎。然而我认为，无论心脏支架手术如何简便，它毕竟不像奖章一样，戴得越多越光荣，冠心病患者真的需要放那么多支架吗?在过度医疗现象被越来越关注的今天，有多少支架是滥放的呢?

据国际上最权威的临床医学杂志——美国《新英格兰医学杂志》刊登一项研究表明，美国有近半数不该放心脏支架的人被放了支架。这是全球关于过度医疗的一项最新数据。我们不知道国内是否统计过这项具体数据，但据中华医学会心血管病学分会主任委员、中国医师协会心血管内科医师分会会长胡大一教授说，我国滥用心脏支架问题比美国要严重得多。国外，很少有病人需要3个以上支架，可国内，不少病人被放了5~10个支架。

其实，很多冠心病患者可以通过改变生活方式和行为嗜好来缓解病情，效果非常显著，如无意外，根本不需要在心脏内安放支架。胡大一教授举过一个例子：他的老师是一位著名心脏科医生，70岁出现心绞痛，却没去做冠造、放支架，而是在保持健康生活方式基础上，坚持口服他汀和冠心病药物，现在87岁高龄，仍能轻松爬上二楼。

笔者也认识一位报社的领导，体检时被医生告知血管多处堵塞，需要放4个支架，这位领导出于对放支架的恐惧，便选择了改变自己的生活方式，每天坚持走一万米路，并服用红酒浸泡洋葱的偏方，一年后再去体检时，一切指标恢复正常。

为什么出现心脏支架的滥用?首先还是利益问题。一些医院把它当作了经济增长点、摇钱树，医生也非常重视支架带来的利益。一枚小小的支架，直径2~4毫米，重量有的甚至不足万分之一克，国产的就需1~2万元，进口的价格更要翻倍，其背后的利益可见一斑。其次，一些患者和医生过度迷恋技术，从而导致心脏支架滥放现象的发生。胡大一说：“医学离人文和服务对象渐行渐远，医生很快就进入一个具体的操作领域，忽视了对患者病情的全面分析。表面上伤害的是患者，实际上最大的受害者却是医生，最终将失去患者、社会对他们的信任。”

医学新技术的滥用，已经成为一个全球普遍现象。病人不仅承担了不必要的痛苦和风险，而且支付了昂贵的医疗费用。在此请教一下温博士，放心脏支架需要具备哪些条件?患者如何避免滥放支架呢?

支架真的滥用了吗

温明春

本人参与管理青岛思达心脏医院多年，这是个以心脏介入和搭桥手术为主的专科医院，对于心脏支架是否滥用，还是有发言权的。

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)即所谓放支架，在引入中国30年后，已成为老百姓最熟悉的医学术语之一。然而，近两年支架背后的寓意除了是挽救心肌梗死患者生命的利器外，更与医务人员谋取不正当利益相连。还有一种说法，一名患者放3个以上支架就是滥用。

我国到底存不存在支架滥用?我经常和国内权威心内科专家交流这个话题，北京大学第一医院的霍勇教授就是我们医院的首席专家，他认为，支架使用首先是一个学术问题，虽不能否认个别不合理使用支架情况的存在，但不能因为支架费用较高就想当然地认为支架滥用是普遍现象，中国95%以上的支架使用患者确实应该接受支架手术，并已从中获益。

霍勇教授也是国家卫生计生委医政司心血管疾病介入诊疗技术管理专家工作组组长，他在一次采访中说，我国冠心病介入治疗的主流是好的。目前，我国具有冠心病介入治疗资质的医院有1200余家，国家卫生计生委通过对这些医院及经国家和各省质控中心监测、审核得到的数据显示，我国近几年的心脏介入手术统计，平均一例手术使用支架约1.5个。

文献显示，每位心梗患者放支架的世界平均数据为1.5个。其中，美国2010年1月~2011年6月间，平均每位患者使用支架数为1.4个，欧洲一些国家则为1.7个。这说明，我国支架的使用数量是相对合理的。另外，我国冠脉介入治疗围手术期严重并发症和死亡率都非常低，死亡率约为2%。比较而言，支架滥用一说，除个别案例外，没有任何调查或临床数据可以佐证。

对急性心梗患者来说，血运重建(即通过各种手段恢复冠脉血供)是降低死亡率的最主要因素。临床试验证明，在血运重建的诸多方法中，相对于溶栓，支架是降低死亡率更为有效的手段。如果患者冠状动脉血管狭窄程度不够，那放1个支架也是多放;如果病人的血管情况是弥漫的三支血管病变等情况，且不具备搭桥条件，那放3个以上支架也不为过。

所以，支架植入不能仅仅关注数量的多少，而应该看是否符合病情需要，是否解决了患者心肌缺血的问题。

当然，不规范或滥用支架的现象可能会存在，但不是普遍现象。某些患者甚至其他专业的医务人员认为支架被滥用，实际上是一种误解，支架多少主要与疾病相关，绝大多数心脏介入医生是会依据血管病变情况作出科学判断的。

近几年，医院已经就支架使用开始做严格的网络直报+质控监管，筑起防滥用高压线，从卫生行业监管的角度已有两道防线：第一道是针对目前我国具有冠脉介入手术资质的医疗机构，国家卫生计生委建立了“心血管疾病介入诊疗管理信息网”，每一例支架植入术都要实现网络直报，并由质控中心进行抽样评估和监管。防止支架滥用的第二道防线，是国家卫生计生委要求每个省都要由当地权威的医疗机构组建心脏介入诊疗质控中心，并建立相应的审查制度，与“心血管疾病介入诊疗管理信息网”进行对接。心血管介入质量控制和改进中心每半年要举行一次专家入院检查，重点检查植入支架数目超过3个以上以及只放1个支架的病例情况，旨在抓住两头，对可能过度使用或不需要植入却违规植入的病例做重点审查。

最后，我要说的是，再完美的治疗都不如预防。对于冠心病发病率较高这一情况，我的建议是：第一，不要恐惧，现在治疗方法很多，不管是吃药还是做支架还是做搭桥手术，效果都很好;第二，大家不要麻痹大意，应该积极治疗;第三，要积极地预防，要注意选择健康的生活方式，尽量避免得冠心病。

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