如何降压？| 早期+强化，双管齐下

及早开始，强化降压！

高血压是我国心脑血管最重要的危险因素，也是我国居民死亡的重要危险因素之一^[1]。高血压本质是心血管综合征，血压水平与心血管风险呈连续、独立、直接的正相关关系^[2]。

起始血压控制不良会加剧心血管损伤，而到出现明显症状时已很难逆转^[3]。因此，必须充分认识到早期强化血压管理的重要性，使血压及早达标，延缓心血管病变进程。

一．降压要趁早

关于降压治疗的时机，中国高血压指南指出，在改善生活方式的基础上，血压仍超过140/90 mmHg和（或）目标水平的患者应给予药物治疗^[2]，延迟治疗将升高心血管事件甚至死亡风险。

一项^[4]纳入已接受10年降压治疗的88756例高血压患者的研究发现，延迟强化降压治疗直至收缩压>150 mmHg与急性心血管事件甚至死亡风险升高相关。延迟降压治疗仅1.4个月即与上述风险升高相关。

另一项^[5]纳入18721例新诊断高血压患者的研究表明，在5.4年的随访中，确诊高血压至血压达标时间（<29 vs 30~124 vs >125天）较长的患者全因死亡率显著高于对照组。血压延迟达标与全因死亡率升高显著相关。因此，及早开始降压治疗非常重要。

SCOPE研究是一项随机、双盲、前瞻性研究^[6]，纳入4964例老年高血压患者，随机给予坎地沙坦治疗或安慰剂治疗，经过3.7年随访，与基线血压相比，坎地沙坦组血压下降更多，平均差异为3.2/1.6 mmHg，坎地沙坦组的主要心血管事件风险降低10.9%，非致命性卒中风险降低27.8%，所有卒中风险降低23.6%。

坎地沙坦早期干预与延迟积极降压治疗组相比，校正后致命性和非致命性卒中风险降低约40%（图1）。由于安慰剂组在坎地沙坦组治疗3个月后才开始积极治疗，上述结果可能与立即或延迟抗高血压治疗以及血压控制情况相关。

图1. 坎地沙坦组较对照组卒中风险降低约40%

此外，我国高血压指南指出，对大多数高血压患者而言，应根据病情，在4周内或12 周内将血压逐渐降至目标水平^[2]。

二．强度要跟上

近年来，强化降压的理念得到了大型研究的支持和国内外指南的推荐。比如，SPRINT研究证明了强化降压的心血管获益。我国高血压指南指出，在条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗策略，以取得最大的心血管获益。

▍研究支持

SPRINT研究是一项多中心、随机、对照、开放标签的临床试验^[7]，共纳入来自全美和波多黎各100多个医疗机构、9361例≥50岁且伴有至少一项其他心血管危险因素的高血压患者，随机分为强化降压组（SBP＜120 mmHg，n=4678）和标准降压组（SBP＜140 mmHg，n=4683），中位随访3.26年。

结果显示，与标准降压相比，强化降压组显著降低心脑血管风险25%（图2），显著降低任何原因死亡风险27%（图3）。

图2. 强化降压组较标准降压组累计心脑血管风险降低25%

图3. 强化降压组较标准降压组累计任何原因死亡风险降低27%

▍指南推荐

中、美、欧高血压指南对高血压降压幅度提出更高的要求，趋向于强化降压。

2017年美国高血压指南^[8]指出，确诊心血管疾病或10年心血管疾病风险≥10%的患者，血压控制目标为<130/80 mmHg，拥有心血管疾病或高危心血管疾病因素者的血压控制在<130/80 mmHg也是合理的。高血压合并冠心病、糖尿病、肾病、老年高血压患者血压控制的最佳目标是<130/80mmHg，并且认为强化降压治疗有明显益处。

2018年欧洲高血压指南^[9]推荐，所有患者的首要目标是收缩压<140/90 mmHg，若耐受性良好，大多数患者的血压应降至130/80 mmHg或更低；年龄<65岁患者，建议大多数患者的收缩压降至120～129 mmHg；年龄≥65岁的老年患者，建议收缩压目标为130~139 mmHg；年龄>80岁老年患者，如果可以耐受，建议收缩压目标为130~139 mmHg；无论风险水平和合并症，所有高血压患者均应考虑将舒张压降至<80 mmHg。

2018年中国高血压指南^[2]推荐，一般高血压患者降压目标为<140/90 mmHg；能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至<130/80 mmHg。在条件允许的情况下，应采取强化降压策略，以获得最大的心血管获益。

三．编后记

高血压本质是心血管综合征，延迟降压与心血管事件甚至死亡风险升高相关。血压早期达标，可延缓心血管病变进程，降低多种心脑血管疾病风险，降低全因死亡风险。对大多数高血压患者而言，应根据病情，在条件允许的情况下，早期和强化降压双管齐下，以获得最大的心血管获益。

参考文献：

[1]刘明波，等. 中华流行病学杂志,2014,35(6):680-683.

[2]《中国高血压防治指南》修订委员会. 心脑血管病防治. 2019;19(1):1-44.

[3]Nilsson PM, et al. Hypertension. 2009 Jul;54(1):3-10.

[4]Xu W, et al. BMJ. 2015;350:h158.

[5]Martín-Fernández M, et al. J Hypertens. 2019;37(2):426-431.

[6]Lithell H, et al. J Hypertens. 2003;21(5):875-86.

[7]SPRINT Study Research Group. N Engl J Med. 2015;373(22):2103-16.

[8]Whelton PK, et al. Hypertension, 2018; 71(6) : e13-e115.

[9]Williams B, et al. J Hypertens, 2018; 36(10): 1953-2041.

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