你真的了解保险核保吗？

☟

许多朋友在体检时查出点小毛病，比如结节、息肉、血液指标异常……医生一脸淡定地说没有大问题。可是一买保险，核保结果却是除外、加费、延期，甚至拒保。前两天，就遇到一个朋友，因为有甲状腺结节，医生说没事，但是被保险公司除外了。很多朋友都会因为健康异常，被保险公司加费或除外。所以很多朋友会有这样一个疑惑：为什么保险公司的判定规则和医生的规则如此不同？

01

医生和保险的标准不同

从健康的视角而言，医生肯定更权威。为什么医生都说无需治疗，只需要常规性的定期随诊检查就好了。但是保险公司却做出如此严格的判定标准？

核心的原因很简单，出发点不同！一个着眼于现在，一个着眼于未来。看问题的角度不同，结论自然也是不同的。详细来说，同一个症状，医生和保险公司看待问题的立场是有区别的。医院医生的体系，是临床医学；而保险公司的核保体系，是核保医学。虽然都是医学，但是这两个体系并不完全相同。

医生考虑的是对于当下的治疗，疾病对身体和生活有什么影响，是否需要治疗，紧迫与否，并针对性的提出建议，能不吃药最好，能吃药就不手术；而保险公司更注重长期的风险，未来疾病导致的出险概率有多大？比一般人出险概率高多少？在保险公司的承受范围内吗？可能有些朋友觉得核保就是保险公司用来规避风险，推卸责任的。还真不是。

保险公司想盈利，就必须对风险进行精准定价，比如设置健康告知、核保。只有风险一样时，大家交的保费才一样。对身体健康或只有小毛病的绝大多数人，健康告知、核保都是为了提供一个公平的概率区间，让我们更公平的买保险。健康的人少交钱，小毛病的人多交钱或者不保障风险较高的部分。如果所有人都按照同样条件买保险，结果必然是赔付率上升，保费上升，产品停售。这样成本还是会转移到投保人身上，对身体健康的人群很不利。

02

保险公司如何投保？

核保，简单来说就是保险公司评估客户的风险，决定保不保的过程。在投保前，保险公司会问我们很多问题，比如：健康问题：身高、体重、既往病史、家族病史、既往理赔情况等财务问题：收入、家庭财务、保险需求、投保保额等其他问题：年龄，性别、职业、居住地、是否曾被拒保等保险公司会根据这些因素来综合判断每个人的风险大小，给出不同的核保结论。一般来说，核保的结论可以分为2大类，可承保的和不能承保的。

（1）标准体承保（简称「标体」）：这是最理想的情况。比如小的子宫肌瘤、轻度贫血、轻微脂肪肝、BMI指数高一点点等轻微异常情况，可以正常承保。

（2）加费承保：也是一种比较好的承保结果，意思是说用比普通人高的费率进行承保（比如多交20%的钱）。像重度脂肪肝、超重伴肝功异常血脂异常、较为严重的慢性宫颈炎还有乙肝加费占比也很大。

（3）责任除外：以后现有疾病出险是不能正常获得理赔的，而其他部位的疾病出险可以正常理赔。比如甲状腺结节，一般除外甲状腺癌及其转移癌责任。

（4）延期承保：就是需要经过一定时间观察再决定是否承保。比如宫颈炎伴随HPV阳性，中-重度脂肪肝等可能经过治疗或运动后有所好转的，会采取延期的方式。

（5）拒保：直接被保险公司拒绝，这种情况是最坏的。

不同类型的保险，核保的尺度、原则有所不同，有些保险核保宽松，有些核保严格。但核保结果对用户的有利程度，都是：标体承保＞加费承保＞除外承保＞延期承保＞拒保。

保险讲究公平性，如果身体没那么健康的人要加入保障，要么多交钱，要么不保障风险较高的部分，只有这样，对其他健康的用户才公平。

小贴士