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紫癜基本病机为肝郁脾虚、气血失和、血溢脉外，临床从肝脾论治，以调肝扶脾为基本治法，针对不同类型紫癜，分别辅以益肾、祛风、消瘀，予柴胡桂枝汤类经方随症加减，可发挥经方精简效验优势，提升疗效。苏浩杰,李达,郑荣. 调肝扶脾辨治紫癜验案举隅[J]. 国际中医中药杂志,2021,43(12):1258-1260. DOI:10.3760/cma.j.cn115398-20201121-00179.
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紫癜系血小板减少、或毛细血管异常、或凝血障碍等因素所致的出血性疾病，以皮肤紫癜为主要表现。紫癜可见于多种疾病，如免疫性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、色素性紫癜、老年性紫癜等。根据皮肤瘀点、瘀斑等表现，此类疾病可归属于中医"发斑""肌衄""血证"范畴，具有相似病机。临床发现，从肝脾论治，以调肝扶脾为基本治法，针对不同类型紫癜分别辅以益肾、祛风、消瘀，运用柴胡桂枝类经方加减辨治，常获佳效，现介绍辨治思路并分享验案如下。
1.1 从肝脾论治为主：紫癜的发生与肝脾密切相关。肝主疏泄，主藏血，可调节气血运行脉中；肝血充盈，又可涵敛肝阳，不致疏泄太过。脾主运化，主统血，脾气健运，生化有源，统摄有力，血不外溢。二者相辅相成，共同维持气血正常运行。正如《血证论》所云"肝主藏血，是为血海。血海不扰，则周身之血无不随之而安""脾统血，血之运行上下，全赖乎脾。脾阳虚则不能统血，脾阴虚不能滋生血脉"[1]。故认为肝脾失和为紫癜发生的基本病机。临床辨治应重视调肝，运用疏肝、清肝、柔肝、益肝等法，辅以扶脾，即健脾、益气、生血等法施治。临证可予小柴胡汤及桂枝汤加减化裁，形成调肝扶脾基本方，药用柴胡、黄芩、白芍、桂枝、黄芪、白术、肿节风、牡丹皮、仙鹤草等。其中柴胡、黄芩疏肝清肝，白芍柔肝养血，肿节风、牡丹皮清肝凉血，黄芪、白术健脾益气，仙鹤草收敛止血，扶正补虚，甘草调和诸药，共奏和血之效，使血得以藏于肝，统于脾，不再外溢。1.2 兼以益肾、祛风、消瘀施治：临床对于不同类型的紫癜，当在辨病基础上，随证加减。针对慢性免疫性血小板减少性紫癜，因其迁延反复，久病及肾，且长期激素治疗亦耗伤肾阴，常在调肝扶脾辨治同时辅以益肾药味，如女贞子、生地黄、补骨脂等。一则肝肾同源，滋水以涵木；其次，肾、脾为先后天之本，相互滋养，益肾有助于气血化生，促进血之统摄。在此基础上灵活化裁，血热明显者，合犀角地黄汤清热凉血；脾虚明显者，合归脾汤，重用黄芪、仙鹤草增强补益之力；阴虚内热者，合知柏地黄汤，加女贞子、墨旱莲、地骨皮、鳖甲等滋阴清热。
过敏性紫癜皮肤紫癜变化多端，关节肿痛发无定处，皮疹此起彼伏，伴皮肤瘙痒，符合风邪"善行数变"特性。临证可祛风凉血，运用过敏煎加减辨治。此方系国医大师祝谌予的经验方，由银柴胡、防风、乌梅、五味子、甘草组成，药味精简，有收有散，具有一定抗过敏作用[2]。对易于外感者，合玉屏风散健脾益气、增强卫外之力；迁延反复，经久不愈者常联合升降散清解郁热。升降散出自清代杨栗山《伤寒瘟疫条辨》，由僵蚕、蝉蜕、大黄、清酒、熟蜂蜜组成，主要用于气机升降失调、郁热外散不畅之证[3]。蝉蜕、僵蚕可祛稽留之风邪，姜黄活血而血行风自灭，大黄既活血又凉血，炒炭应用对治疗消化道出血有益。
色素性紫癜因其色泽深沉、难以消散，当从"瘀"论治，在调肝扶脾基础上，重视活血化瘀。临证可用桂枝茯苓丸加减以解决下肢瘀血问题，方中桂枝可温通血脉，茯苓渗湿健脾，牡丹皮、赤芍清热凉血、活血行滞，桃仁破血散瘀，寒温并用，药物功专，攻坚破结而不伤正，通滞祛瘀而不伤阴。
2.1 难治性血小板减少性紫癜案：患者，男性，20岁，2019年8月27日初诊，主诉：原发性免疫性血小板减少症血小板波动明显。2019年5月因感冒、发热，查血常规提示血小板为15×109/L，骨髓检查提示骨髓巨核细胞产板不良，诊断为原发性免疫性血小板减少症。先后经激素、丙种球蛋白、促血小板生成素等治疗，血小板可恢复至300×109/L左右，但停药易于反复。2019年6月20日序贯艾曲波帕治疗，剂量由25 mg/d逐渐增至75 mg/d，血小板最高可升至560×109/L。患者因难以负担高昂药费，自行减撤药量后，血小板波动明显，最低可降至50×109/L以下，遂寻求中医治疗。刻诊：无发热及皮肤紫癜、牙衄等出血症状，倦怠乏力，间或头晕，双膝酸楚，心烦失眠，纳可，二便可。舌淡红、苔微黄稍腻，脉弦细。查血小板128×109/L，艾曲波帕75 mg/d治疗中。西医诊断：原发性免疫性血小板减少症。中医诊断：紫癜病，证属肝郁脾虚，肾阴不足。治以调肝扶脾、滋补肾阴。处方：柴胡10 g、黄芩10 g、白芍20 g、桂枝10 g、黄芪30 g、麸炒白术10 g、肿节风30 g、升麻10 g、女贞子20 g、补骨脂15 g、茯神30 g、猪苓10 g、仙鹤草30 g、煅牡蛎(先煎)30 g、水牛角(先煎)30 g、小蓟30 g。14剂，每日1剂，水煎服。9月16日二诊，乏力改善，偶头晕，睡眠欠佳，间或心烦，余无特殊。舌淡红、苔微黄稍腻，脉弦细。血小板200×109/L，艾曲波帕减至50 mg/d。予初诊方加穿山龙、炒酸枣仁各20 g，灵芝、天麻各10 g。14剂，煎服法同前。10月29日三诊，艾曲波帕减至25 mg/d，血小板为160×109/L，无发热及明显出血，乏力、头晕及睡眠均改善，余无特殊。继予二诊方药，煎服法同前，艾曲波帕由间断服用逐渐减撤至停药，血小板可维持在80×109/L~100×109/L间，乏力明显改善。随访至2020年10月，病情稳定。按语：免疫性血小板减少性紫癜患者长期接受西医治疗效果欠佳，属慢性难治状态。因肝失疏泄，脾失统摄，气血失和，血溢脉外所致，久病及肾，出现腰酸、心烦、头晕等肝肾不足、阴虚内热表现，故治以调肝扶脾、益肾养阴。方中小柴胡汤与玉屏风散、桂枝汤合用，既调和肝脾又调和营卫，补骨脂、女贞子补肾填精，升麻、肿节风、小蓟清热凉血止血，茯神、灵芝改善睡眠等。若兼夹瘀血者，可酌加三七、丹参、郁金、鸡血藤以活血止血；上部衄血者，可合用玉女煎引血下行。
2.2 过敏性紫癜案：患儿，男性，11岁，2019年6月15日初诊，主诉皮肤紫癜。2017年4月突发皮肤紫癜，双下肢为主，呈对称分布，伴关节疼痛，无腹痛腹泻等，尿液检查提示尿潜血2+、蛋白2+，儿科诊断为过敏性紫癜，经抗过敏等对症处理后有所减缓，但易于反复，遂寻求中药调理。刻诊：双下肢散在紫癜、红疹，对称分布，少许瘙痒，暂无腹痛及关节疼痛，多次查尿常规提示尿潜血及尿蛋白均阳性，纳眠可，大便偏干，小便正常。舌略红、苔微黄，脉细稍数。西医诊断：过敏性紫癜(肾型)。中医诊断：紫癜风，证属风热外袭，瘀热内蕴。治以疏风清热、凉血祛瘀。予过敏煎合二妙散加减：银柴胡10 g、五味子10 g、乌梅20 g、防风10 g、肿节风20 g、黄芪20 g、麸炒白术10 g、太子参15 g、蒲公英10 g、牛膝15 g、苍术10 g、卷柏20 g、煅牡蛎(先煎)30 g、甘草10 g、赤芍20 g。14剂，每日1剂，水煎服。并嘱积极防范诱因，卧床休息。7月2日二诊，下肢紫癜明显消散，未见新发，尿潜血1+，尿蛋白阴性，余无特殊，舌略红、苔微黄稍腻，脉弦细。前方去太子参、蒲公英，加牡丹皮10 g，生地黄、麦冬各20 g。20剂，煎服法同前。8月5日三诊，下肢紫癜不显，尿潜血及蛋白均为阴性，二诊方药继服半个月后停药。随访至2020年5月，紫癜未再反复。按语：患儿为典型过敏性紫癜症状，因紫癜多发、反复，符合风邪致病特点，故予祛风抗过敏验方过敏煎合玉屏风散，又因下肢散在、久病及肾，配合清利下焦湿热之二妙散加减。瘀热内蕴易于耗伤气阴，二诊加用生地黄、麦冬益气养阴清热。紫癜密集者加紫草、水牛角、牡丹皮凉血解毒；腹痛者联合四逆散加减，调畅气机；尿潜血、尿蛋白阳性者加小蓟、白茅根清热凉血等。
2.3 色素性紫癜案：患者，女性，66岁，2019年11月25日初诊，主诉：双下肢慢性紫癜4年余。既往经外涂激素软膏可消减，但易于反复。刻诊：双下肢及足背部散在紫癜、瘀斑，色淡略紫黯，无高出皮肤，伴少许瘙痒不适，睡眠欠佳，口干咽痒，纳可，二便可。舌略黯红、苔微黄，脉沉细。西医诊断：色素性紫癜。中医诊断：紫癜，证属肝肾亏虚，瘀血阻络，兼夹郁热。治以补益肝肾、活血散瘀、兼清郁热。予桂枝茯苓丸合升降散加减：柴胡10 g、黄芩10 g、郁金20 g、白术10 g、茯神20 g、三七10 g、防风10 g、黄芪20 g、牛膝20 g、甘草20 g、蝉蜕5 g、僵蚕10 g、熟大黄3 g、桂枝10 g、赤芍10 g、牡丹皮15 g。14剂，每日1剂，水煎服。2019年12月16日二诊，双下肢紫癜较前明显减少，颜色变淡，未见新发紫癜，睡眠改善，余无特殊。舌略黯红、苔薄黄，脉弦细。予初诊方改防风为肿节风15 g，改茯神为茯苓20 g，加用墨旱莲、女贞子各20 g。14剂，煎服法同前，并嘱其以药渣热敷紫癜局部。2020年1月5日三诊，下肢紫癜不显，肤痒、口干症状消失，继予二诊方7剂后停药观察。随访至2020年9月紫癜未再反复，疗效甚佳。按语：中老年女性患者，下肢反复紫癜，瘀血阻络，皮肤失养，肤色黯淡，少许瘙痒；瘀血郁久化热，虚热上炎，口干、寐差，舌脉亦为郁热表现，故予桂枝茯苓丸活血散瘀，升降散兼清郁热，酌加凉血益肾药味，取得佳效。其中，墨旱莲、女贞子为二至丸，常用于中老年患者以滋补肝肾。腰膝酸软者，酌加牛膝，既补益肝肾、强筋骨，又逐瘀通经、引血下行。中药药渣局部热敷，内外兼治，可温经通脉。
[1]唐容川.血证论[M].谷建军,校注.北京:中国医药科技出版社,2011:7-8.[2]覃骊兰，蓝毓营，马淑然,等.过敏煎的现代研究进展[J].世界科学技术-中医药现代化,2015,17(11):2394-2397. DOI:10.11842/wst.2015.11.035.[3]杨栗山.伤寒瘟疫条辨[M].徐国仟,张鸿彩,董锡玑,点校.北京:人民卫生出版社,1986:160.基金项目：国家中医药管理局2017年全国名老中医药专家传承工作室建设项目(国中医药人教函〔2018〕134号)
作 者：苏浩杰，李达，郑荣
作者单位：广州中医药大学第二临床医学院；广东省中医院血液科；广东省江门市五邑中医院血液科
