刘观涛按：
机会，永远是给有准备的人的。
从第一届“全国经方论坛”召开之时，我就组织“中医临床课题组”动员参会的名老中医和中青年临床专家，每年推出多项临床课题研究成果。（如《方剂学》教材全部方剂之‘六经辨证’”、“常用经方之病机解析”、“皮肤病之六经辨证”等。这些成果，都已经变成了专著。
今天所发文章的作者鲍艳举博士，是我的师弟，他撰著了多本著作，包含了上述课题的两个，具体是什么，请您自己查询，呵呵。
直中疾病“靶心”：临床疗效大增的奥秘
鲍艳举（中国中医科学院广安门医院）
鲍艳举，男，中国中医科学院广安门医院医师。先后毕业于北京中医药大学（本科）、中国中医科学院（硕士），师从冯世纶教授、花宝金教授等中医学家。
各位老师、同学、同仁：
大家晚上好！今天非常有幸有这样一个机会，能跟大家交流一下我用经方、用六经辨证的体会，借着“头痛”这样一个常见病的辨治来展示一下我用六经、用经方辨证的思路。
首先我先讲一下曾经的苦恼和困惑，在接触经方之前呀，我总有一些苦恼和困惑，就是为什么中医的临床疗效一直徘徊不高，为什么当时很努力学习中医教科书，而到了临床之后，要么茫然不知所辨，要么无效，要么有效，也总是徘徊在百分之六七十的把握上，难以达到十拿九稳的地步。后来由于机缘巧合跟随冯世纶老师学习《伤寒论》之后，我终于豁然开朗了，临床疗效也大有提高，这个秘密要从医生界中不少人所流传的一个约定俗成的理念说起。下面就从以下几个“头痛”的案例，来举例说明。
头痛是临床常见的一个自觉症状，可以单独出现，也可以见于各种急慢性疾病中，中医如何治疗头痛，简单的说不是“头痛医头”，堆积白芷、蔓荆子等对症中药，而是“头痛医证”，细辨不同头痛的精细病机，方可取得显著疗效。下面就根据以下几个案例来举例说明。
病例1：王某，男，27岁，患者既往有颈椎病，最近由于外感后出现头痛、脖子疼痛，经刮痧、按摩稍微缓解一点，但是仍感觉头痛难忍，他当时的症状是：头痛、脖子后面正中及两侧疼痛，转头也比较困难，就是有时候连及后背、腰部的疼痛，无汗，口干渴，晨起有口苦，舌红苔薄白，脉弦滑有力。
对于这位患者的辨证，我当时是这样考虑的：虽然患者没有发热、恶寒、无汗等典型的表证，但患者有一个明确的外感史，头痛、脖子后面正中及后背、腰部疼痛、无汗，故考虑为太阳病。脖子两侧疼痛、口苦、脉弦，辨证为少阳病。口干渴、脉滑有力，考虑为阳明病，综合辨证为三阳合病。
对于三阳合病的治疗，《伤寒论》提出来了明确的治则，就是治从少阳。《伤寒论》第99条：“伤寒四五日，身热、恶风、颈项强、胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”发热恶风为太阳病未解。脖子两侧为颈，后则为项。颈强属少阳，项强属太阳，胁下满为少阳柴胡证。手足温而渴属阳明。此为三阳合病，宜以小柴胡汤主之。，这叫大法。三阳合病为什么要治取少阳呢，因为少阳病不可发汗或吐下。但“治取少阳”，并不一定只是“和解少阳”，而是根据太阳病、阳明病的轻重，适当加减，或兼解太阳表证或清阳明里热。有时候合并有太阴病时还要治疗太阴。所以这个病例用小柴胡汤和解少阳，因患者头痛、脖子后面正中及后背、腰部疼痛、无汗等太阳表证较明显，故用葛根汤解太阳表实证，生石膏清解阳明里热。
处方：小柴胡汤合葛根汤加生石膏：柴胡15g，黄芩10g，半夏10g，党参10g，炙甘草6g，生姜3片，大枣3枚，葛根15g，麻黄5g，桂枝10g，白芍10g，生石膏30g。三剂，水煎服，日一剂。嘱患者服完药后喝热稀粥或开水，并盖上被子使微汗出。结果，患者服完第一付药以后，就遍身微微汗出，头痛、脖子及后背、腰部疼痛大减，口干较前好转，晨起口苦消失，又服了两付药，诸症消失，病告痊愈。
这是一个典型的六经辨证，运用直线思维可以辨出来了。但是中医的思维往往是阴阳思维，一个问题至少要从阴阳两个方面来考虑，有时候还要从一、二、三、四，四个点去考虑，甚至更多的点去考虑。比如说口苦一症，《伤寒论》里面提到过“少阳之为病，口苦，咽干、目眩也”，但临床上见到口苦不一定都是少阳啊，可以见于阳明，也可以见到厥阴，还有很重的湿热也可以有口苦，对于湿热很重的口苦用小柴胡汤往往效果不好，若用三仁汤等清热利湿药效果就很好；大便干也不一定都是阳明腑实，也可以见于寒湿证、少阳证、太阴病等等；还有一些恶寒、脉微细的患者，他也不一定都是阳虚、气虚，“大实有羸状”的患者也不少，比如临床上大承气汤的脉象不一定都是弦滑、沉实有力脉，它的脉也有很多沉细的，这点需要大家注意。
现在中医内科教材上将头痛分为外感头痛和内伤头痛，外感头痛又分为风寒、风热、风湿头痛，内伤包括肝阳上亢、气虚、血虚、肾虚、痰浊、瘀血头痛，对于这个病人来说，他既有一个表不解的症状，又有口干、口苦等里热证，很难与教材上的证型对上，如果一个大夫用一些表里双解的方子呀，可能会有点效，但法度可能不像经方这样细腻，患者的每一个症状、每一个细节都会考虑进去，用药则“增之一分则太长，减之一分则太短”，包括药物剂量的大小。所以如果要想提高临床疗效，而不满足于“有效”，则必须将辨证思路由辨别大法的“准确”，转变为辨别整体细微病机的一个“精确”，甚至直接精确到最终的目标：方证、药证。最高的境界是辨方证，所以胡老有一句振聋发聩的名言叫“方证是辨证的尖端”。中医的辨证一定要细腻再细腻，用胡老的话说，“你要这么辨证（就是辨到方证、药证层次上），中医看病是不可能没有效的。”
病例二，陈某，男，54岁，患者以前有患高血压病史5年，最近无明显诱因出现头痛、恶心，经服用各种西药利尿剂、降压药，血压降至正常，但是头痛等症状仍不缓解来诊。当时患者的症状是：左侧头痛，头晕沉，偶有胸闷气短，胃脘部不适，偶有隐痛，食纳差，眠差，口中和，二便调，舌淡苔白微腻、脉沉细。
对这位患者的辩证思路是：患者脉沉细、舌淡苔白微腻、口中和，考虑为水饮内停。《伤寒论》243条：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。”还有309条：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦燥欲死者，吴茱萸汤主之。”《伤寒论》378条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”因患者又有恶心、头痛，故考虑为寒饮内停之吴茱萸汤证，吴茱萸汤证有胃气虚的表现，故患者有胃脘部不适、偶有隐痛、食纳差的表现。再者，吴茱萸汤的病机为寒饮上冲，故患者有头痛、头晕沉，还有胸闷、气短、眠差的表现，这些症状都是寒饮上冲的一个表现。另外患者舌苔微腻，考虑水湿较重，加一味茯苓利湿，另外茯苓还可以安神，《本经》言茯苓：“主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。”处方：吴茱萸汤加茯苓：吴茱萸6g，大枣5枚，生姜5片，党参10g，茯苓30g。三剂，水煎服，日一剂。结果：患者服完三付药后，头痛消失，头晕沉、胸闷、气短、胃脘部不适也较前明显好转，食纳增，眠安，善后调理一月，血压平稳，饮食睡眠都正常，二便调，没有其它的不舒服。
本案患者头痛经分析判断为寒饮上冲所致，但临床上治疗水饮上冲的方子很多，为何唯独要选用吴茱萸汤呢？为什么不选用苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤等治疗水饮上冲的方子呢？因为苓桂术甘汤主要治疗水饮上冲导致的“心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧”。《伤寒论》第67条：“伤寒，若吐若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第16条：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”苓桂术甘汤和吴茱萸汤的病位都涉及中焦，但苓桂术甘汤的水饮内停之证较轻，而吴茱萸汤的水饮较重而且偏寒，有严重的头晕沉，往往患者有恶心、呕吐、头痛等寒饮重症，所以条文中也说到了“食谷欲呕”、“吐利、手足逆冷、烦躁欲死”、“干呕、吐涎沫、头痛”等。另外为什么不选用“苓桂枣甘汤”呢？《伤寒论》第65条说了“发汗后，其人脐下有悸者，欲作奔豚，苓桂枣甘汤主之”。苓桂枣甘汤可以治疗水饮内停上冲导致的头晕沉、胸闷气短，但此方之水饮部位偏于下焦，多在肚脐以下的小腹部，故条文说“脐下有悸”，而吴茱萸汤的病位涉及中焦和上焦，且寒饮上冲较严重。
通过上面的分析就可以看出：临床上无论是用经方，还是用时方，它们都有严格的适应征，临床上病机相同的方子很多，但是他们的适应征相差很大，这就是感觉证是辨对了，但方子用上去不好的原因，主要还是对方证的了解不够细腻和精确。中医辨证论治实际是非常细腻的，一个症状的改变，处方思路就完全不一样了。而经方精确的就更像是一个“狙击手”，直接击中疾病的“靶心”。比如临床上大家都知道，病机相同的上热下寒的方剂有生姜泻心汤、甘草泻心汤、半夏泻心汤、附子泻心汤、黄连汤、柴胡桂枝干姜汤、干姜黄芩黄连人参汤、乌梅丸等等，每个方子都有自己独特的适应征，临床上辨出来是上热下寒证的时候，你选择其中的一个，比如说甘草泻心汤，但在你的潜意识里面，在你的思维里面，你应该能够辨出来，我为什么不选生姜泻心汤、半夏泻心汤等其他的上热下寒方子的原因。这样时刻对自己有一个严格的要求，这样辨证用药，可能刚开始有点难度，但是时间长了以后，你看好了的病，你心里是明明白白的；看不好的也是明明白白的，而且对这个方子的理解也就更深刻了。还比如临床上有些外感后出现湿疹且表证未除的患者。但对于表证未除的湿疹，有很多方子可以治，如桂枝麻黄各半汤、消风散、麻黄连翘赤小豆汤等。通过条文及桂枝麻黄各半汤的药物组成可以看出，该方侧重治疗表证，无里湿热。消风散侧重治疗表证兼有热邪，湿邪不重。麻黄连翘赤小豆汤侧重治疗表证兼有里湿热。再比如见到临床上所谓的“口苦、咽干、目眩”以及“胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕”等柴胡证的时候，不能只想到一个小柴胡汤。因为虽然都是柴胡剂，但临床上柴胡剂的方子很多，如小柴胡汤、大柴胡汤、四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散、丹栀逍遥散、龙胆泻肝汤等等统统属于柴胡剂的范畴，但它们的适应症都是不一样的，临床上必须弄清楚，“方证相对”“准确找到靶心”才能达到“十拿九稳”的地步。
另外，上面除了辨析方证外，脉诊也是需要重视的。前段时间我看了一位银屑病的患者，刘某，男，28岁，患银屑病8年余。当时患者症见：口干苦，渴欲饮水，胃脘部胀满，大便偏稀，周身乏力，头昏沉，时有胸闷心悸，食纳可，眠差，舌淡苔白厚腻。
当时我是这样想的：患者口干苦、渴欲饮水考虑为上热证；但患者的大便偏稀、胃脘部胀满就一定是下寒吗？不一定，这时需要通过脉诊才能决断。若脉沉滑无力，则考虑为里不足之证，说明大便偏稀为下寒，考虑为上热下寒，可用柴胡桂枝干姜汤。若脉象弦滑有力，则大便偏稀就是里热所致，就应该用小柴胡汤加减了。因为小柴胡汤也可以治疗大便稀溏。《伤寒论》第229条：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”柴胡桂姜汤和小柴胡汤虽然表面上很容易区分，但在临床上，特别是有腹泻或大便偏稀的患者，有时症状很类似，这时脉诊起着很重要的鉴别作用。这位患者的脉象是沉细滑无力，故辨证为上热下寒证，用柴胡桂枝干姜汤加减，吃了7付药，大便就正常了，其他的症状也明显减轻了，善后调理了二个月，病情稳定，未再复发。
病例三：刘某，女，78岁，患者平素就有脾胃虚弱的毛病，最近无明显诱因出现头痛、头晕沉，别的大夫给她开了健脾益气的中药无效，后来前来就诊，当时患者的症状是：头痛、头晕沉、口干、口苦、偶有恶心呕吐、胸闷气短、眠差、纳差、胃脘部胀满不适、舌红苔白、脉沉弦滑。
我当时的辨证思路是：患者口苦、脉弦，为少阳证，可考虑为小柴胡汤证。头痛、头晕沉、偶有恶心、呕吐、胸闷气短、眠差、纳差，胃脘部胀满不适、苔白、脉沉，考虑为寒饮内停且上冲所致，可考虑为吴茱萸汤。另外患者口干、舌红、脉滑、说明里热明显，可用生石膏清热。这个处方就是：小柴胡汤合吴茱萸汤加生石膏：柴胡15g，黄芩10g，半夏10g，党参10g，炙甘草6g，生姜3片，大枣3枚，吴茱萸5g，生石膏30g。七剂，水煎服，日一剂。结果：患者服完三付药以后，头痛、头晕沉就消失了，胃脘部胀满不适、恶心、呕吐、胸闷气短较前明显好转，又服了四付药，食纳可，眠安，诸症消失，病告痊愈。
有人会问，这位患者她的病机是寒热交织，又不是典型的上热下寒证，为什么用吴茱萸汤与生石膏这两味大热大寒的药？这就说到了《伤寒论》的一个宗旨是“有是证、用是方”，患者既有寒饮内停，又有少阳之热和阳明里热。治疗上就必须用小柴胡汤解少阳之热、生石膏清阳明之热，吴茱萸汤散寒逐饮以降冲逆，病才能好。见寒治寒、见热治热，寒热错杂则寒热并投，寒热之药绝非相互抵消，而是分途治之，各得其所。只要认准各自的方证、药证，各管各的事，互不干扰，病都能好。假若你要是不懂这个六经辨证，不懂表里辨证，你用脏腑辨证，你怎么可能会想到吴茱萸和生石膏合用，还是很多的合方，如桂枝汤与白虎汤合方，桂枝汤与茱萸石膏汤合方，很多很多的合方，就是要合在一起，而且用上去以后，各管各的事，这个好，那个也会好，就是说明了咱们这个六经辨证体系、辨方证的思路是正确的，非常符合临床实际，古人就是这么研究、治疗疾病的。
病例四：刘某，女，37岁。患者平素偶有头痛、失眠，近日由于工作劳累而加重，就诊于某西医院，做了各项的检查，未发现器质性病变，故来找中医一试。当时患者的症状是：头痛、口干，偶有胸闷、心慌，月经量少，色黑，有血块，白带量多，每次月经来的时候小腹坠胀的比较明显，眠差，周身乏力，食纳可，二便调，舌淡暗、苔白略厚，脉沉细滑。
这个病人首先是月经量小、色黑、有血块儿、舌暗，考虑下焦有蓄血。舌淡、脉细主不足即血虚。周身乏力、月经来时小腹坠胀比较明显、白带量多、胸闷心慌、舌苔白略腻、脉沉，考虑为水湿内蕴。故选用了养血利水化瘀之当归芍药散，另外患者口干、脉滑，考虑为有里热，加一味生石膏清热。患者头痛的病机是血证、水证、热证交织，这些病机到底是如何导致头痛的呢？咱们前面讲了吴茱萸汤也可以导致头痛，但患者他食纳可、没有胃脘部的不舒服，故可排除寒饮上冲的吴茱萸汤证。瘀血也可以导致头痛，特别是本案患者既有血证、又有热证，瘀血挟热很容易上冲头脑清窍，导致头痛睡眠之顽症。因此该患者最主要的病机是血虚水盛、瘀血挟热。另外针对患者瘀血日久，加一味桃仁活血化瘀通络，另外患者有胸闷气短，又有水饮上冲的证，加了一个杏仁，取茯苓杏仁甘草汤之意，加强利水之功。处方：当归芍药散合茯苓杏仁甘草汤加生石膏：当归12g，白芍20g，川芎30g，茯苓30g，白术10g，泽泻30g，桃仁10g，杏仁10，炙甘草6，生石膏30g。七剂，水煎服，日一剂。结果，患者服完七付药以后，头痛已消失，睡眠较前好转，周身乏力，胸闷、心慌明显好转，后用本方合其他方善后调理两周，头痛未再复发，全身没有其他的不舒服。
本案患者的头痛顽症之所以能够迅速地缓解，与方中川芎的量有很大的关系。《本经》里边载川芎“气味辛、温、无毒、主中风入脑、头痛、寒痹、筋挛缓急”。川芎活血化瘀的量一般是用到6到15克就可以，但是要治疗瘀血导致的头痛、全身关节疼痛等痛症的时候，川芎的量一定要大，可以加到20到40克。说到这里，就不能不谈到经方剂量的问题，现在通用教材中采用李时珍的“古之一两，今用一钱可也”，即一两折合三克，亦有人考证1两折合约15克，但无论是3克还是15克，都是为理解《伤寒论》用药剂量和方剂关系而设，实际上也不是完全按其折算照搬。其实药物用量大小，完全是由证决定的，比如说《伤寒论》中明示桂枝麻黄各半汤微发其汗、调胃承气汤微和胃气，已提示后人根据证来调整药物用量，关键是方证相应。还有临床最常用的茯苓，有些舌苔厚腻的，你茯苓用少了效果不好，至少30克，60克都可以，舌苔稍微薄一点，用20克就行了，一定是随着病证走的。还有柴胡，柴胡用于和解少阳的时候，用15克或18克都行，另外柴胡还可以治疗大便干。《本经》里面提到有推陈致新作用的药有三个，一个是大黄，一个芒硝、还有一个就是柴胡，柴胡用大剂量，是可以通大便的，柴胡证比较明显，大便干，柴胡可以用到20克或30克，治疗大便通效果非常好，少阳的热也可以清，大便也可以通，所以说用药剂量是随着证的不同而进行加减变化的。
下面我就谈一下这次讲座的总结：甚至表面上看起来跟六经最不搭边的眼科也可以用六经辨证，陈达夫写了一本《中医眼科六经法要》，陈老用六经治疗眼科效果也非常好，就说明了一点什么道理？就是任何疾病都跑不出六经的范畴，《伤寒论》的六经不是为伤寒立法，而是为万病立法。另外有一点就是：我看很多医家的书，后世的人，他们都想创新，他们把《伤寒论》这部书看明白了，在经方的基础上加了点药，或按照经方的组方原理组了个方，就说成是自己的了，其实都脱不出经方的圈子。但是他不说这个方子怎么来的，让后人学习非常的难，让他没法琢磨。比如三仁汤从麻杏苡甘汤过来的一样，它是一个道理，表有实，里有湿，用麻杏苡甘汤。表没有实，单纯里湿，就单用三仁汤。另外治疗项背强几几，表实的用葛根汤，风湿、寒湿重的，用羌活胜湿汤，照样好使。为什么？它湿气大，你光散寒开表它散不出来，必须把湿气从小便里边给它利出去，邪气一下就解了。为什么？上开表，下利小便，向上开其表，羌活也能开表。古人是学透了，一用葛根汤不好使，加个利湿的药，就变成自己的东西了！其实，他脱出《伤寒论》的圈了吗？他没脱出去啊！但是，这些人不讲，你单看，看不明白。这也是中医难学的地方。把真正的根都抛开了，我要创新，我要每个人都说我是张仲景，没有意义了，他总是要想办法弄出来一个理论，要变一个花样。再举一个例子，柴葛解肌汤，《方剂学》中明确说了是治疗三阳合病的，但是假如说你对《伤寒论》的六经没有一个准确的认识，真正的内涵你不理解，你就辨不出所谓的六经，这个方子用不好。再比如说后世的杏苏散是治疗外感凉燥证、外感风寒咳嗽，你要是变化角度，仔细一看，实际上这个方子是来源于《金匮要略·妇人杂病》篇的半夏厚朴汤，是半夏厚朴汤去了一个厚朴，加了枳壳、桔梗、杏仁就成了杏苏散，半夏厚朴汤治疗痰气互结证的太阴病之咳嗽效果非常好，大家可以看看胡老和冯老书中有大量的医案，但是你要从外感凉燥的角度去考虑，这个方子可能就不容易把握、不好用了。所以临床上只要把经方真正的学活了，不需要掌握太多的方子，把常见的一百首彻底掌握了，看透了，后世的方子，它的组方原理、核心病机，一看就知道了，辨证用药就能信手拈来，任意组合都可以成章法，用药的时候心里比较有底，渐渐的就会十拿九稳，所以陈实功有一句话叫“方不在多，心契则灵；证不难认，意会则明。”
今天在座的大多是来自全国各地乃至世界各国的临床医生，我希望大家都能够像冯世伦教授一样为伤寒的复兴而努力。近些年来，伤寒临床家冯世伦教授一直为广大临床工作者进行“伤寒临床运用”的义务授课，通过复兴中医网（www.fuxzy.cn）所开设的“视频讲堂”，每周六下午为全国几百名临床医师进行授课和带教。他的目标只有一个：希望更多人能够成为精通六经辨证、熟练运用经方的临床家。
最后一点，就是要提醒大家，不要被所谓的病名所束缚，因为现在中医院分科太细了，不要一看到心血管病就用活血化瘀，一看到红斑等皮肤病就清热解毒，这是非常最害人的，所以说头脑一定不要为先入为主的偏见，中医一定要辨证，具体问题具体分析。我在《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》看到李可老中医写了这一段话非常好，就把书上的原话摘录下来与大家共勉：“读古人医案，常有‘覆杯而愈’、‘效如桴鼓’之描述，一经临证，乃深信经方确有神奇功效。由此领悟，伤寒六经之法，统病机而执万病之牛耳，则万病无所遁形。‘病’可以有千种万种，但病机则不出六经八纲之范畴。正是《内经》‘知其要者，一言而终’的明训，执简驭繁，万病一理。临床之际，不必在‘病名’上钻牛角，不但不考虑西医的病名，连中医的病名也无须深究。胸中不存一丝先入为主之偏见，头脑空明灵动，据四诊八纲以识主证，析症候以明病机，按病机立法、遣方、用药，如此，则虽不能尽愈诸病，庶可以见病知源，少犯错误。仲景学说是中医学活的灵魂，也是破解世界性医学难题的一把金钥匙。‘难症痼疾，师法仲景’是我一生的座右铭，愿与青年医生共勉。”
谢谢大家。
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