慢阻肺患者长期家庭氧疗相关问题

作者：李鸿政

来源：医学界呼吸频道

遇到过很多从外地来的慢阻肺老头，问他是否有长期家庭吸氧治疗，要么说没有，要么说有！再问，每天大概能吸多少氧？答：3个小时左右吧。

以上是一个简单的对话，但从中我们可以得出很多需要注意的东西，作为一个呼吸科医师，必须对此有充分的认识，如果连自己都蒙的话，恐怕很难给病人做宣教工作。

一、哪些慢阻肺患者需要长期家庭氧疗？

这是一个适应证的问题，我们现在已经有统一的答案，确切的适应证。对慢阻肺并发慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率，这已经没有疑问了，一系列的研究已经证实。满足适应证的慢阻肺患者，理论上必须劝说患者进行长期家庭氧疗（LTOT）。

二、为什么要LTOT?

对于有指征的慢阻肺患者而言，LTOT可以降低肺动脉压，延缓肺心病进展（这有明确的循证医学证据支持），每日吸氧15h以上可纠正大多数重症COPD患者肺动脉高压的恶化。每天氧疗时间越长，肺动脉压的改善越明显。LTOT尚可提高慢阻肺患者的生存率（这有明确的循证医学证据支持），上一回我们发布了《无创通气治疗稳定期慢阻肺，它靠谱吗》一文，当中就讲了无创通气治疗慢阻肺稳定期患者临床疗效尚未确切，但LTOT绝对是有明确好处的。

LTOT尚可提高运动耐力和生活质量，也有研究认为可以使呼吸衰竭次数减少，住院次数减少，睡眠改善，心里和精神状态改善。

何乐而不为呢？

总之一句话，有适应证的话，就LTOT,准没错。

三、具体情况具体分析

仔细看以上图片的适应证，发现与经典教材《内科学》有不同，其实也不是不同，而是这张图更加详细和具体。经典内科学教材认为慢阻肺患者使用LTOT的指征为：

经典教材毕竟是经典教材，《内科学》强调的重点突出，简单明了，易于上手及操作。按照《内科学》的适应证，慢阻肺患者也就两种情况需要进行LTOT（如上图），只要给患者做个血气分析，一旦发现Pa02≤55mmHg,或者Sa02（动脉血氧饱和度）≤88%,二者满足其一，便可开始考虑开始LTOT,这是绝对适应证。而如果患者Pa02在55-60mmHg之间，则还要结合查体，并完善心电图、超声心动图、血常规等检查，明确是否有肺动脉高压、心力衰竭所致水肿、红细胞增多症等，如果有其中一项，也可开始LTOT.

第一张图更为详细，首先把给氧分为连续或者不连续，主要是具体情况具体分析。因为吸氧的花费不小，尤其是每天15小时以上的氧疗费用更大，所以我们要在充分了解患者意愿和经济状况的前提下，灵活掌握适应证，视情况决定哪些患者即使上厕所也要吸氧，哪些患者则可以暂时脱离氧气去逛逛公园，哪些患者仅在睡眠的时候吸氧。

那如果慢阻肺患者不满足适应症，比如没有低氧血症，还要LTOT吗？当然不用，因为临床研究已经证明，对于PaO2大于60mmHg以上的患者而言，吸氧并无明显好处，考虑到其价格不菲，所以不建议、也没必要让这部分患者LTOT.

值得注意的是，这里说的SaO2指的是动脉血氧饱和度，是抽取动脉血行血气分析的时候得出的数值。有些人误以为指的是脉搏血氧饱和度（SpO2），这是不对的，SpO2可以通过专门的那个小小的夹手指的东西（脉搏血氧饱和度仪）来测量。SaO2与SpO2并非相等，会有差异。绝对是前者准确。

四、必须戒烟

遇到过一些或多或少能够家庭氧疗的老头，问他戒烟了没，说死也不戒。态度非常坚决，我们还能说什么呢，威逼利诱、晓之以情动之以理都无济于事，吸烟确实会影响LTOT的疗效，即使不影响，吸烟对慢阻肺患者的危害性谁都知道，戒烟是最能够延缓慢阻肺患者肺功能逐年下降趋势的措施。

强调：LTOT的同时，必须坚持最佳的药物方案（包括LABA、LAMA、ICS等）和戒烟。

五、具体如何实施LTOT

LTOT的实施包括氧气来源和吸入方法的选择，因为患者是在家自己吸氧，所以了解这点尤为重要。目前常用的氧源包括普通压缩氧（普通氧气瓶）、分子筛式制氧机、电解氧制氧机、化学制氧和液态氧等。我们国内最常用的是普通氧气瓶和分子筛式制氧机。普通氧气瓶的最大优点时便宜，缺点是庞然大物也，不容易搬动。分子筛式制氧机优点是可以连续产生3-5L/min的氧流量，缺点是贵。而吸氧的方法，临床上最常用的莫过于鼻导管吸氧。其他的不做赘述。

重新回到重点问题，每天吸氧多长时间才有效呢？是否时间越长越好呢？

第八版《内科学》：一般用鼻导管吸氧，氧流量1-2L/min,吸氧时间10-15小时/天，目的是使患者在静息状态下，达到PaO2大于或等于60mmHg和（或）SaO2升至90%以上。

第二版《协和呼吸病学》：现有实验证明，生存率的提高与每天给氧的小时数有关。所以，对缺氧患者（Pa02<55mmhg或SaO2<88%）推荐每天24小时持续吸氧。

第二版《呼吸病学》：根据NOTT试验结果，一旦开始LTOT就应尽可能长时间吸氧，最好24小时持续吸氧，最低不能少于15小时/天。应鼓励患者尽量吸氧，包括进餐、如厕和运动时。因此需要一些设备来帮助患者长时间吸氧，比如可便携式的吸氧装置和可延长的氧气导管。

可见，每天仅仅吸氧3小时是远远不够的。很多医师会习惯性吩咐患者回家后买制氧机，在家吸氧，但是没有强调吸氧时间，这是值得进一步改善的。

综上所述，我们大概知道该如何指导患者在家长期氧疗。但氧疗费用不菲，尤其是长期持续吸氧，很多患者无法承受费用。当然，如果不是便携式的吸氧装置（笔者没见过，汗颜），那么吸氧的时候确实会对患者的生活有影响（即使是睡眠时），很多顽固的老头拼死不干，除非差不多奄奄一息，稍动即喘，这时候的心肺功能已经相当差了，但坚持持续低流量吸氧，绝对比什么都不做要好。

六、需要定时监测血气吗？

这也是一个很实际的问题，患者通常会问，是不是今天我吸氧了，就一辈子得吸氧了？是不是老子这辈子都无法脱离这条缰绳（吸氧管）了，有的老爷子更幽默，在跟笔者交流时，喜欢把吸氧管比喻成“铁锁链”,说自从上了锁链之后啊，真是寸步难行，像被发配充军一样。笔者说，好死不如赖活。再说，这也不是铁锁链，这是生命之管。

很多患者开始LTOT治疗后没有再重新评估（除非急性加重入院），如果LTOT开始后1-3个月对患者进行再评估，则可能有很多患者无需继续LTOT,因为COPD急性加重后PaO2恢复需要3个月的时间，1/3患者离开医院3个月后，PaO2会自动恢复到不需要接受LTOT水平。严格把握这点，对患者来说是非常重要啊的。医师毕竟还是时刻以患者为中心，考虑患者的感受和经济条件。

参考文献：

Moore RP,Berlowitz DJ,Denehy L,et al.A randomised trial of domiciliary,ambulatory oxygen in patients with COPD and dyspnoes but without resting hypoxaemia.Thorax.2011;66:32-7.

陈荣昌，罗群。慢性阻塞性肺疾病患者长期使用家庭氧疗和无创正压通气的作用。中华结核和呼吸杂志2007,30（5）：398-400