作者：南方医科大学南方医院心血管内科 许顶立
来源：中华医学信息导报
一般人群中，冠心病（CHD）好发于40岁以上的中老年人，男性多于女性，二者之比约为2：1，但是糖尿病患者CHD发生率男女几乎相等。虽然糖尿病患者的CHD发生率随着年龄的增长逐渐升高，但与未患糖尿病的人群相比，糖尿病患者发生动脉粥样硬化的年龄更早，而且程度更严重。糖尿病患者心血管系统疾病的发病率和病死率较非糖尿病者高2～3倍，有70%～80%的糖尿病患者死于心血管系统并发症或合并症。
临床特点
（1）有研究显示，单纯糖尿病患者的空腹血糖、餐后2h血糖水平明显高于糖尿病合并CHD患者。但是血脂比较显示，糖尿病合并CHD患者血清低密度脂蛋白、甘油三酯（TG）水平和高TG血症最高，血清高密度脂蛋白水平最低，而总胆固醇（TC）水平和高TC血症两组比较差异无统计学意义。
（2）糖尿病合并CHD患者收缩压和舒张压较高，且住院期间病死率明显高于单纯糖尿病患者。但糖尿病合并CHD患者严重心律失常和心绞痛的比例明显低于单纯CHD患者，而心肌梗死和心力衰竭发生率比较，两组比较差异无统计学意义。
（3）糖尿病组患者的冠状动脉三支病变、复杂病变、血管狭窄数目明显高于非糖尿病组。糖尿病合并CHD患者的冠状动脉受累范围广、病变更弥漫、狭窄程度更严重，但这些差异常局限在高TG血症患者中，TG也被视为糖尿病患者发生CHD的独立危险因素。
（4）临床上冠状动脉粥样硬化一般呈现条状或斑块状的改变，而糖尿病患者的冠状动脉一般呈现多支性，且粥样硬化时一般为全壁出现，其动脉狭窄程度较未患糖尿病的患者而言也更加严重。
（5）研究表明，对糖尿病患者进行冠状动脉造影后发现，不存在冠状动脉狭窄的患者，超过60%均有不正常的心电图，而未患糖尿病的患者的此项数据仅为25%。
（6）一些糖尿病患者发生心肌梗死的部位与其冠状动脉狭窄部位并不相同。糖尿病患者发生无痛性心肌梗死的概率更大。CHD的主要病变在心外膜与心肌部位较大的冠状动脉，而糖尿病的主要病变在心肌和微血管，二者并存时上述病变更加广泛和严重。糖尿病合并CHD患者的病死率和心肌梗死再发率为未患糖尿病患者的2倍，而心功能不全率甚至为未患糖尿病患者的4倍。
治疗策略
（1）糖尿病合并CHD时，治疗的基础是相同的，即多重危险因素强化干预治疗，最终降低糖尿病CHD患者的发病率和病死率。
（2）需要注意的是，在糖尿病合并CHD患者降糖过程中，医务人员需要注意患者血糖降低过快而出现低血糖的可能，因低血糖会造成心动过速，从而加重心肌梗死患者的心脏负荷，使得病情加重，并发生严重的并发症。应使血糖保持在相对正常值较高的水平，以避免不必要的情况发生。
（3）医务人员在采用β受体阻滞剂对糖尿病合并CHD患者进行治疗的过程中，需严密监控患者的血糖，以防止发生低血糖而加重患者CHD症状。该类药物容易造成低血糖，且所造成的低血糖症状不明显，也并不会出现心率加快的表现，因此在临床的诊治过程中很容易被医生忽视。
（4）在使用裸支架的年代，多项试验研究资料表明，糖尿病合并CHD患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）组术后再狭窄率明显高于冠状动脉旁路移植（CABG）组，且远期无事件生存率低于CABG组和无糖尿病的PCI术患者。但糖尿病合并CHD患者植入药物洗脱支架为一种可行的选择，其远期疗效并不比CABG差。尽管如此，PCI术后的糖尿病合并CHD患者血管再狭窄率、远期主要心血管事件的发生率仍高于非糖尿病患者。
（5）糖尿病合并急性冠状动脉综合征患者预后差，常需要联用更强力的抗血小板药物，并应尽早采用介入治疗策略。
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