作者：山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师 王建华
来源：医学界内分泌频道
病例背景
赵先生家住唐山，年近不惑。4年前单位查体发现血糖高，确诊有2型糖尿病，当时并无明显的自觉症状，以后一直坚持饮食控制和药物治疗，血糖控制尚可。近半年来，患者逐渐出现口渴、多饮、多尿等症状，并有进行性加重的趋势，现在每天至少要喝两暖瓶水，尿量达6000~7000 ml/天，每天起夜小便达十多次，严重影响睡眠，为此，他曾就诊于当地几家大医院，均考虑还是糖尿病所致，但治疗后症状总不见好转，为这，他特意从唐山来到济南，请我为他诊治。
血糖不高了，为何还有口渴多尿？
入院后，我详细了解了他的病史，并做了全面检查，血糖化验（包括空腹及餐后2小时），结果支持2型糖尿病的诊断。但患者全天血糖谱以及糖化血红蛋白（HbA1c）显示病人血糖控制尚可，尿糖（±），因此，很难完全用高血糖来解释病人当前严重的多尿、口渴、多饮症状。同时，我还注意到病人的尿比重很低，只有1.002（正常值为1.015~1.025），尿渗透压也很低，说明病人存在低渗性多尿，所有这些都高度提示病人可能合并“尿崩症”，随后又给病人做了“禁水-加压素试验”，结果禁水后病人尿量不减，尿比重及尿渗透压均无明显升高，注射“垂体加压素（AVP）”后病人才出现尿量明显减少，尿比重及尿渗透压升高。上述结果均符合“中枢性尿崩症”，再行蝶鞍X摄片及脑垂体核磁检查（MIR）没发现占位病变及其它异常，最后确诊是“特发性中枢性尿崩症”，病人最终诊断为“2型糖尿病”合并“特发性中枢性尿崩症”。在维持原来降糖治疗的基础上，给予抗利尿激素替代治疗。经治疗，病人口渴、多饮、多尿症状很快消失，病情好转后出院。
“口渴、多饮”不是糖尿病的专利
“三多一少”是糖尿病的典型症状，所以，一提到“口渴、多饮、多尿”这些症状，人们自然就会想到糖尿病。但要强调的是，这些症状并非糖尿病人所特有，其他许多疾病，如尿崩症（包括中枢性及肾性）、各种原因所致的高钙血症（如甲旁亢）、精神性多尿等均可引起多尿、多饮等症状。
1、精神性多尿：主要是精神因素引起烦渴、多饮所致多尿与低比重尿。本病以女性多见，病人“多饮在先、多尿在后”，白天尿量大于夜间尿量，症状受情绪的影响，病人同时伴有其它神经症的症状，“禁水-加压素试验”正常。
2、中枢性尿崩症：是由于下丘脑-神经垂体病变导致AVP的合成和释放不足所致。病人表现为严重得多尿、多饮，尿比重及尿渗透压降低，禁水-加压素试验显示：禁水后，病人尿量仍多，尿比重及尿渗透压升高不明显，在注射外源性AVP后，尿量明显减少，尿液浓缩，尿比重及尿渗透压明显升高。
3、肾性尿崩症：是一种家族性X连锁遗传性疾病，其肾小管对AVP不敏感。往往出生后即出现症状，多为男性，女性表现为轻症，并可致生长发育迟缓。这种病人的肾小管对AVP不敏感，注射加压素后尿量不减少，尿比重不增加，血浆AVP浓度正常或升高。
4、慢性肾脏疾病：主要是肾小管疾病，可影响肾脏浓缩功能而引起多尿、口渴等症状，但多有原发病的临床特征，且多尿的程度也较轻。
5、高钙血症：甲旁亢、多发性骨髓瘤等疾病可引起高钙血症，高钙血症可抑制“抗利尿激素（ADH）”对远端肾小管水重吸收的作用，导致多尿、多饮，夜尿增多，严重者颇似尿崩症。
专家点评
1、“三多一少”症状≠糖尿病。换言之，糖尿病以外的其他许多疾病也可引起类似症状，因此，临床不能完全凭症状诊断糖尿病。
2、当糖尿病患者症状不能完全用高血糖来解释时，不要一条道走到黑，而应拓宽思路，想想病人是否同时伴有其它可引起多尿、多饮的疾病，并作相应的排查，以明确诊断。
3、医生在采集病史以及结合化验结果分析病情时一定要耐心仔细，并认真做好鉴别诊断，千万不能想当然，也不能以太忙为借口而不求甚解。
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