原作者：Fernando Cassinello M.D.
作者单位：西班牙马德里IDC-Salud Fundacion Jimenez Diaz 大学医院麻醉科
译者：韩宁
来源：医学界麻醉频道
手术，手术应激与肿瘤进展的关系
一些作者，像Demicheli等证明手术本身在肿瘤的进展及转移性再发方面起着很重要的作用。近一个世纪前，Tizzer就报道了手术可以诱发由癌细胞灌注动物的肿瘤生长。接下来Van der Bij 等提出假说：腹部手术的创伤破坏了肝脏血管的完整性，这导致了细胞外基质暴露的增强，使原发肿瘤切除后肿瘤细胞发生粘附并转移性生长。在接受结肠直肠癌手术的患者的血液和腹腔冲洗液中检测到播散的肿瘤细胞是判断预后的一个独立因子，并可能确定患者处于肿瘤再发的高风险。
对于手术在肿瘤进展中的作用，一个大家都知道的解释是手术的免疫抑制效应。术后免疫抑制要持续好几天，并且其程度与组织破坏成相应比例。手术和其带来的应激反应能导致NK细胞功能的抑制，这与促进肿瘤生长和转移有关。我们已经发现大手术后T淋巴细胞的增殖和细胞因子的释放受到了强烈地抑制。与其相关的是，干扰素γ-诱导因子、IL-12和Th1细胞因子增加了T细胞核NK细胞的细胞毒活性，而IL-4、IL-10和Th2细胞因子增加了体液免疫并抑制了TH1反应。
2007年，Wada等报道：全麻结合椎管内麻醉能够减弱手术诱发的肿瘤免疫抑制，并能够保持NK细胞活性和Th1/Th2细胞因子的平衡，这样就减少了手术后肿瘤细胞的转移活性。
围术期的免疫抑制还可由其他原因引起，如低体温、输血，以及术后疼痛激发的下丘脑-垂体-肾上腺轴兴奋。
2002年，Coussens和Werb发表了一篇非常详实的关于术后炎症反应与肿瘤关系的综述。他们的结果显示：在继发于组织损伤的炎症反应过程中，人体内发生了生化学、细胞学和免疫学的一系列改变。为了应对手术的破坏，全身和局部促炎症细胞因子水平会升高以促进组织修复。手术创伤形成了一个炎症细胞和生长/存活因子富集的微环境，这些加快了肿瘤的进展。
很多肿瘤的生长与体内COX-2表达升高及PGE-2水平增加有关，这样NSAIDs可能对改善机体的免疫作用和支持机体对肿瘤发展的防御有帮助。Goldfarb等的报道显示：在大鼠模型中分别用普萘洛尔和依托度酸药物性阻断儿茶酚胺和前列腺素的分泌，可以使术后的免疫抑制和转移进程降低。另外有一项对乳腺癌病人的回顾性分析表明：术前应用NSAIDs类药与术后肿瘤的低再发有关。
另一个好像能够促使肿瘤细胞增殖和再发的因素是血管再生。血管再生这个过程的介质包括血管表皮生长因子（VEGF）和转移生长因子（TGF）β。一些作者证明，术后阶段在手术部位VEGF浓度明显地增加，而且增加的程度与组织破坏程度成相应比例。手术损伤引起的基质金属蛋白酶的释放还会增加游离癌细胞的运动和侵入能力，而内源性抗血管生成介质水平的降低往往伴随着VEGF水平的增加。这些手术创伤造成的血管方面的影响都使肿瘤细胞可能开始穿透周围的正常组织，到达血管并进入机体循环， 形成肿瘤在远隔部位的转移。
局部麻醉与肿瘤手术
如今很多医院在大手术中都普遍应用全麻结合局部麻醉，这样可以减少吸入全麻药和阿片类药物的使用。无论是单独还是复合应用，局部麻醉都能降低机体对于手术的神经内分泌应激反应，并能避免围术期的免疫抑制。
一项动物研究表明，局部麻醉和镇痛可以减少动物（被灌注腺癌细胞）手术后的肿瘤转移。Exadaktylos等对129个乳腺癌患者进行了回顾性分析，其得出的结论是：乳腺癌手术使用椎旁阻滞麻醉和镇痛在随访的最初3年中减少了肿瘤复发和转移的风险。Deegab等做了一项很有趣的研究：将32名原发乳腺癌手术患者随机分入“丙泊酚+椎旁阻滞组”或“七氟醚+阿片类药组”，分析患者体内细胞因子和基质金属蛋白酶的反应变化；其结果显示：在乳腺癌手术中应用椎旁阻滞麻醉/镇痛改变了一部分参与调解围术期肿瘤免疫的细胞因子。其他一些进行了相似研究的作者也发现，椎旁阻滞减少了血管表皮生长因子（VEGF）和转移生长因子（TGF） β的表达。Le Cras等证明，前列腺癌手术的患者中，使用椎管内麻醉者的TH1/TH2细胞比率比使用全身麻醉者高。
一些回顾性的研究都认为，局部麻醉与肿瘤患者术后长期存活及低复发风险有关，但这些结果也存在争议。2010年，Schnabel等发表了一篇随机对照研究的Meta分析文章，分析了在乳腺癌手术中应用椎旁阻滞的有效性和安全性；他们得到的结论是：手术中应用椎旁阻滞组的患者术后对吗啡需求的减少与术后乳腺癌的低复发相关。2013年，Chen等发表了一篇回顾性和前瞻性研究的Meta分析文章，其结论是：对于接受可切除型肿瘤（特别是结直肠癌）手术的患者，硬膜外麻醉和/或镇痛可改善其整体的生存率；只是这项研究并没有说明“硬膜外麻醉与肿瘤复发”是否存在关系。Myles等做了一个包括有446名因癌症接受腹部大手术患者的随机研究，他们发现：在这些人中硬膜外阻滞的应用与改善其“无瘤生存”并无关系。可是，在接下来的一项包含有669名结直肠癌患者的前瞻性研究中，Gottschalk等发现硬膜外阻滞的益处只在老年病人中表现出来。作者进一步认为，局部麻醉对于肿瘤复发的益处可能与肿瘤的特定类型有关。相似的争论结果也出现在对前列腺癌的研究中。
对于局部麻醉，我们需要对上述结果的意义进行进一步地评估。越来越多的前瞻性临床研究正在试图揭示出局部麻醉对乳腺癌、肺癌、结直肠癌手术患者生存状况的影响。
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