心脏手术中鱼精蛋白过敏

病例回顾

　　患者，男，56岁，170cm，76kg，ASAⅢ级。因“活动后心慌胸闷10年，加重1月”入院。既往有青霉素过敏史。心脏超声示：（1）全心增大（左心明显），左室壁偏厚，左室收缩功能减低；（2）二尖瓣反流（中度），主动脉瓣反流（少许）；（3）肺动脉高压（中度）伴三尖瓣反流（中度）。左心功能测定：左室短轴缩短率（FS）31%，LVEF45%ECG示：房颤，心室率70~87次/分。入院诊断：风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全，肺动脉高压，心功能Ⅲ级。拟在全身麻醉浅低温心肺转流（CPB）下行二尖瓣置换、三尖瓣成型术。

　　术前30min肌注吗啡10mg、盐酸戊乙奎醚0.5ng。入室后HR89次/分，BP100/56mmHg，SpO297%，开放左前臂静脉，静注右美托咪定0.6μg/kg，继而8μg/（kg·h）维持。局麻下行左桡动脉和右颈内静脉穿刺置管，监测有创动脉压和CVP，给予羟乙基淀粉130 0.46ml/（kg·h）静滴。

　　麻醉诱导：咪达唑仑2mg、依托咪酯10mg、舒芬太尼70μg、罗库溴铵100mg，诱导平稳。气管插管后行IPPV，气道峰压16mmHg，维持PETCO235~45mmHg。麻醉维持：靶控输注丙泊酚效应室浓度1.5~2μg/ml，舒芬太尼50μg/h，七氟醚1%~2%，间断静注顺式阿曲库铵。

　　术中探查发现肺动脉增粗，主：肺动脉=1:3，右房饱胀，左室、左房扩大。常规肝素化后行升主动脉和上下腔静脉插管，建立CPB，采用德国Stockert-UI型体外循环机及膜式氧合器，非搏动性血流灌注，灌注流量2.2~2.4L/（min·m），维持BP60~70/45~55mmHg，pH7.35~7.45，PaCO235~45mmHg，Hct25%~30%，鼻咽温降至33℃，阻断升主动脉，主动脉根部灌注高钾冷血停跳液，心脏停跳。手术顺利，人工瓣膜启闭完好，复温，开放升主动脉后自动复跳，多巴胺5μg/（kg·min）、多巴酚丁胺3μg/（kg·min）泵注，BP110/65mmHg，HR140次/分，气道压24mmHg，予以超滤并静脉注射胺碘酮50mg，气道压降至19mmHg，HR110次/分，停CPB，静注鱼精蛋白中和肝素（1.5:1），并给予葡萄糖酸钙0.5g。

　　输注过程中，患者BP迅速下降至45/30mmHg，CVP4mmHg，气道峰压37mmHg，PETCO224mmHg，继而手控加压给氧直视下不见肺膨起，HR160次/分，右心室饱胀，听诊两肺满布哮鸣音，头面部及肩部皮肤未见明显皮疹，SpO2逐渐下降至87%，考虑严重鱼精蛋白过敏反应，给以甲基强的松龙0.5g、氨茶碱1.25g、肾上腺素0.5mg静注继以0.3μg/（kg·min）泵注维持，硝酸甘油0.05μg/（kg·min）、多巴胺和多巴酚丁胺10μg/（kg·min）泵注，停丙泊酚，给予葡萄糖酸钙1.0g。约3min后气道压降至30mmHg，直视见肺膨起，BP渐回升。给予咪达唑仑2mg，快速输注新鲜冰冻血浆400ml，浓缩RBC 2U。关胸时BP85/55mmHg，HR135次/分，CVP8mmHg，气道峰压30mmHg，血气正常。

　　术毕BP90~100/45~55mmHg，HR110~130次/分，SpO2100%，气道峰压30mmHg。手术历时263min，CPB68min，主动脉阻断39min，辅助时间29min，手术过程中持续有尿，停止CPB至手术结束共92min，严重低血压（SBP<60mmHg）时间15min，CPB预充和麻醉手术期间输液量共1500ml，总尿量300ml，超滤500ml，出血约300ml。术后转入ICU继续治疗，术后20h拔出气管导管。术后第3天转出ICU，第7天出院。

讨论

　　鱼精蛋白是CPB后中和肝素的主要药物，其毒性反应分为三种类型：（1）低血压型：表现为BP轻至中度下降，快速输注鱼精蛋白时最容易出现；（2）过敏反应/类过敏反应型：表现为皮肤、黏膜和内脏水肿，支气管痉挛，外周血管阻力和BP降低；（3）严重肺血管收缩型：表现为BP严重下降、右心室膨胀、肺动脉高压、呼吸道阻力增加、支气管痉挛或气管内溢出大量红色泡沫痰，原有肺动脉高压患者甚至发生灾难性肺动脉高压；其机制可能为：①鱼精蛋白和抗鱼精蛋自抗体结合产生I型变态反应；②鱼精蛋白与免疫系统产生的IgE结合激活血管壁、支气管壁等处的肥大细胞和嗜碱性粒细胞，使之脱颗粒释放组织胺、类胰蛋白酶、血小板活化因子、白三烯、前列腺素、激肽等，使毛细血管扩张，血管壁通透性增加，平滑肌收缩和腺体样分泌增多，从而出现休克、支气管痉挛哮喘等多种症状；③抑制心肌活动，扩张血管，降低BP。

　　本例患者输注鱼精蛋白过程中出现低血压、低CVP，支气管痉挛、气道峰压增高，SpO2下降，无皮肤黏膜水肿表现，考虑为肺血管收缩型鱼精蛋白过敏反应。如不及时诊断及处理，后果非常严重。本例患者除加大多巴胺、多巴酚丁胺剂量外，加用肾上腺素，缓解了支气管痉挛，同时增强心肌收缩力、收缩血管，快速升高BP，保证重要器官灌注，同时给予大剂量甲基强的松龙抗过敏治疗。

　　患者术前即存在重度肺动脉高压，右心膨胀提示可能合并有肺血管收缩，但尚未至灾难性肺动脉高压，静注硝酸甘油以降低肺动脉压。本例患者经上述处理后转归良好，最终痊愈出院。值得注意的是，鱼精蛋白引起的严重过敏反应难以预测，尤以肺血管收缩型来势凶险，须及时诊断和处理，对于严重肺血管收缩型的过敏反应，一旦出现BP降低、SpO2急剧下降，HR变慢、甚至心脏停止跳动的患者，外科医师应立即心脏按压，重新给予肝素，建立CPB。