作者：李鸿政
来源：医学界呼吸频道
支气管哮喘长期控制治疗的核心当属阶梯治疗图，某一个阶梯治疗2-3月后如果反应良好，病情稳定，则可以考虑降阶梯，若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。相反，如果疗效不佳则考虑升阶梯治疗。
但实际上，如果一个正在长期使用控制性药物的哮喘患者告诉我们，说自己病情不甚好，白天症状、夜间症状控制均不佳，甚至还因此住过院。此时，我们似乎有理由对患者进行升阶梯治疗。
且慢，GINA报告告诉我们，在升级治疗之前，请先确认以下几点：
诊断明确了吗？确定是哮喘？
患者使用药物的技术正确吗？是否能够正确使用压力定量气雾剂（pMDI）、干粉吸入剂（DPI）等？
患者依从性如何？是否每天都能坚持使用吸入激素（ICS）或吸入激素+长效β2受体激动剂（ICS+LABA）等控制性药物？
患者是否未戒烟？二手烟？是否使用β受体阻滞剂（部分患者而言）
有无其他对哮喘病情产生影响的疾病？
我们对常见的哮喘/慢阻肺药物使用技术做一总结。
（1）压力定量气雾剂（pMDI）
pMDI是目前治疗哮喘最常用的吸入方法，最常见的当属沙丁胺醇气雾剂，几乎每一个哮喘患者都使用过它，作为急救药，它起效迅速，值得信赖。该气雾剂的正确操作步骤其实很简单，有人把它归为8个字：摇、开、张、呼、置、吸、喷、屏。铺展开来：上下震荡摇匀储药罐内药物，打开盖子，将气雾罐竖直，喷嘴朝下，张口，呼气至功能残气位或残气位，将MDI喷嘴置入口前1-4cm出，以比正常吸气稍快的速度深吸气，在吸气的同时按下储药罐，喷出药物，持续吸气至肺总量后，屏气10秒左右，然后恢复自然呼吸。
过程看似简单，但据统计，仍有7%-8%的成人无法正确掌握pMDI的使用。国内有学者的研究报道：若无医务人员指导，患者使用技术正确率仅有21.4%,甚至使用多年后仍然有吸入方法错误。
临床常见的错误包括：喷药前没有摇匀，吸气前没有先呼气，或者吸完药物后没有屏气，喷药后马上闭嘴（阻断了吸气气流，气雾停留在口咽部），或者吸气与喷药不同步等等。且年幼儿童、喘息严重的患者难以掌握。
这些看似微不足道甚至不容易察觉的细节，我们医师需要反复给患者解释，亲自示范，而且要考核他们的操作技术是否正规。很可惜，坐门诊的大夫们都很忙，根本没有时间与患者深入交流。
（2）干粉吸入器（DPI）
临床用的沙美特罗替卡松粉吸入剂、布地奈德福莫特罗粉吸入剂、噻托溴铵粉吸入剂等用的均为干粉吸入器。
噻托溴铵粉吸入剂用的是简易吸入器，操作相对简单：打开防尘帽和吸嘴，装入药物胶囊，盖上吸嘴至听到“嗒”声，竖直并将打孔按钮完全压进，然后松开，先完全呼一口气（不能对着吸入器吹），口含住吸嘴深长快吸气，屏气10秒，OK!（为了保证完全吸入药物，可以重新吸多一次），然后打开吸嘴，去掉残留胶囊，关上吸入器。
值得注意的是：噻托溴铵胶囊不是用来吃的！
布地奈德福莫特罗粉吸入剂用的吸入器是通过转动操作座将定量取药孔转到药物储存室的底部，利用重力作用使药物充满定量取药孔，再将操作座转回吸入通道。说明书操作方法：旋转移去瓶盖，一手握瓶体，一手握住可以旋转的底盖，向某一方向（左右均可）旋转到底（大约60°），然后逆时针往回旋转，会听到“喀”一声，完成定量药池的填充。然后就可以吸入药物了，方法同上（噻托溴铵粉吸入剂）。
值得注意的是：旋转瓶体（或底座）时，吸入器应保持竖直状态，否则无法保证取药量；取药后不要摇动吸入器（这一点与pMDI不同）；病人吸入药物后并无气味或感觉；不要对着吸嘴呼气。记得吸入药后（激素）漱口。有些患者担心反复拧到几次“嗒”响会吸多剂量或浪费了，其实不会，因为不论你来回转多少次，它只会出来一个剂量，只有当你吸走了这个剂量，才有可能出来第二个剂量。
沙美特罗替卡松粉吸入剂用的吸入器操作方法：一手握住外壳，另一手大拇指拨动“拇指把手”向外推动，直到完全打开，暴露吸嘴，将准纳器保持水平状态（与布地奈德福莫特罗吸入剂的竖直状态不同），向外推“滑动杆”直到尽头（咔哒一声），此时可以吸药了，方法仍然同上（噻托溴铵粉吸入剂）。基本上是先呼一口气（不要对着吸嘴），再对着吸嘴用力深吸气，屏气5-10秒，就成功吸入了一个剂量药物！把拇指把手推回原位，关闭准纳器。当然，如果你需要吸入两个剂量的话，就重复一次以上步骤。记得漱口。
值得注意的是：打开药物后，应保持准纳器水平，而且也不能摇动吸入器，不准对着吸嘴呼气。
（3）总结
吸入给药是目前治疗哮喘/慢阻肺最重要的给药方式，药物直接到病灶，全身不良反应少。医师在决定将药物治疗升级前，应评估患者的吸入技术是否存在问题。临床上不少病人的吸入技术是没有完全掌握的，呼吸科医师必须认真对其进行教育。正所谓，细节决定成败。
参考
钟南山。《支气管哮喘：基础与临床》。2006
文中各药物说明书
2015年GINA报告
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