阜外专栏 | 睡眠呼吸暂停与高血压

国内外越来越多的研究表明阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）与高血压有密切的联系，OSA可导致和/或加重高血压，与高血压的发生发展呈正相关，且存在因果关系。

作者：张慧敏

中国医学科学院阜外心血管病医院

编辑：Zoe

来源：医学界心血管频道

国际流行病学关系

　　2003年JNC7（美国预防、检测、评估与治疗高血压联合委员会第七次报告）将睡眠呼吸暂停列为高血压的主要病因，明确指出由OSA引发的高血压是病因明确的继发性高血压。2008年，AHA/ACCF（美国心脏协会/美国心脏病学基金会）联合发表的《睡眠呼吸暂停与心血管疾病科学声明》明确指出：约50%-90%的OSA患者患有高血压，隐性高血压的比例也高达32%；30%-50%的高血压患者伴有OSA，顽固性高血压患者中OSA患者更是高达83%。

　　

　　呼吸暂停低通气指数（AHI）与血压升高独立正相关，但单纯收缩期高血压（老年人多见）与OSA并无相关性（与年龄无关），可能是由于OSA与高血压的相关性受到年龄、肥胖等因素的影响。

中国流行病学调查

　　中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组组织了全国的14个省市的20家三级甲等医院，进行了我国睡眠呼吸暂停人群高血压患病率等相关信息的流行病学调查。

共纳入2279例患者，结果显示OSA患者共1012例，高血压患病率56.2%，AHI＜5/h组和AHI≥5/h组高血压患病率分别为23.5%和49.3%。且AHI指数对高血压患病率的影响独立于年龄、性别、BMI和高血压家族史等混杂因素，高血压患病率随AHI增加而增加，在AHI为16-20/h组点起增高幅度加大。以AHI为自变量，高血压患病率为因变量，作直线拟合分析，得到由AHI推导高血压患病率公式，公式推算AHI每增加10/h，高血压患病率增加4.2%。目前中国至少有3000万患者的高血压病因与OSA有关。

OSA相关性高血压的类型

　　夜间血压与日间血压一样能反应心血管风险，夜间血压呈“非杓型”改变可增加不良事件的发生。而OSA者的睡眠相关性高血压可分为持续升高型（夜间和清晨高血压）和爆发型（清晨高血压，无夜间高血压），两种类型均能增加心血管风险。

OSA导致高血压的机制

　　OSA所导致的血压升高是多种因素共同作用的结果。参与其中的系统性因素包括：年龄、肥胖、代谢异常、自主神经系统的改变、炎症反应、对应激的血流动力学反应、内皮功能障碍、肾素-血管紧张素、醛固酮系统激活、液体转移和睡眠不足；参与的器官和系统包括：中枢神经系统、肺、心脏、大血管和微循环系统、胃肠道、内分泌系统季肾脏等。这些因素可相互作用，同时引起或加重OSA和高血压，并且介导了OSA与高血压的相互作用。

持续气道正压通气治疗对高血压的效应

　　多项荟萃分析均表明持续气道正压通气（CPAP）对高血压有轻微、但具有统计学效应的影响。有效的CPAP治疗能使睡眠中血压迅速下降，而CPAP治疗的有效性可能与患者病情严重程度（AHI指数、觉醒指数）、嗜睡程度、治疗依从性等相关。

　　

　　CPAP治疗能显著降低药物控制不良的难治性高血压患者的血压。2014年一篇荟萃分析共纳入5项RCT（n=309例）和2项非对照试验（n=50例），结果表明与药物治疗组相比，CPAP治疗组能显著降低24h平均SBP（MD=-3.9mmHg，95%CI=-7.1到-0.8，p=0.014）、24h平均DBP（MD=-3.4mmHg，95%CI=-5.3到-1.6mmHg，p＜0.001）、白天平均DBP（MD=-2.1mmHg，95%CI=-4.3到0，p=0.05）和夜间平均DBP（MD=-2.6mmHg，95%CI=-5.2到0，p=0.05），而夜间平均SBP虽无统计学差异，但显示出下降趋势（MD=-3.9mmHg，95%CI=-8.3到0.3，p=0.071），两组白天平均SBP无显著差异（MD=-1.8mmHg，95%CI=-5.0到1.3，p=0.257）。对CPAP治疗的前后对照的分析表明，CPAP治疗后24h、白天、夜间平均SBP及DBP均较治疗前有显著下降。

药物治疗

　　目前尚缺乏降压药临床研究证据。液体重配学说认为夜间液体能从下肢重新分配至胸部和颈部，导致咽周水肿，加重呼吸道阻力，引起和加重OSA。有临床试验表明某些OSA合并难治性高血压的患者即使给予了噻嗪类利尿剂，液体潴留（BNP水平较高）依然存在，而醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）可通过减轻咽周水肿改善OSA，降低血压。因此，对于不能耐受或不愿接受CPAP治疗的患者，螺内酯可作为替代选择，但应监测电解质，及时发现和预防不良反应。

　　

　　由于针对OSA的研究在国内开展较晚，部分临床医师对OSA的重视程度不足，尤其是对其与高血压、心脑血管疾病之间的密切关系缺乏全面的认识，导致漏诊与误诊。此外，需注意并非严重的OSA才会影响血压，轻度甚至AHI指数小于5次/小时的OSA患者，部分鼾症患者和上气道阻力增高的患者也会发生高血压和血压节律异常。因此，对于高血压患者合并有肥胖，打鼾者，应安排进行睡眠监测；确诊患有OSA的患者应进行减肥、戒烟酒等综合治疗。病情较重者应尽早进行CPAP治疗，以更好地控制血压，减少心脑血管并发症的发生。

专家简介

中国医学科学院阜外心血管病医院

张慧敏 教授 研究生导师

现任中国医学科学院阜外心血管病医院副主任，长期致力于冠心病、高血压、外周血管病的预防、诊断、治疗以及科研和教学，理论功底深，临床经验丰富。熟练应用冠脉及周围血管的介入诊断和治疗技术。参与“十一五”、“八六三”、国家支撑项目、自然科学基金等国家重大课题研究。牵头或参与完成了多个多中心临床试验研究。先后在国内外核心期刊发表论文40余篇，参编著作10余部。