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适应证
1.肾恶性肿瘤。
2.肾结核。一侧肾已大部分或全部被破坏,另一侧肾正常或病变较轻,肾功能基本正常。在控制其他部位活动性结核之后,可将已被破坏的肾切除。
3.严重的肾盂积水或肾结石等。病肾已完全丧失功能,而另一侧肾正常,可切除病肾。
4.严重的肾损伤 (如肾蒂断裂或肾广泛裂伤等)。
5.一侧脓肾。
术前准备
1.检查身体重要器官情况。尤其注意肾功能检查(一般应包括尿常规、血尿素氮测定及酚红试验等),明确健侧肾能否代偿泌尿系功能。
2.术前必须进行肾盂造影。明确两肾情况,同时应反复核实病肾是在何侧。如系静脉肾盂造影新发现的无功能肾,固然可以是病变所致,但也可以是造影剂流失,或一时性肾动脉痉挛引起,应加鉴别。
3.进行必要的术前治疗。例如:肾损伤合并休克,必须积极抢救;肾结核应在术前行抗结核治疗一段时间(一般为2周);泌尿系感染应加控制;水与电解质紊乱应予纠正;贫血及高血压也应设法改善。
手术步骤
1.体位
2.切口选择
切口与显露步骤因肾脏部位和病变不同而异,见肾手术显露途径。
3.切开肾周围筋膜
用各种腰部切口达肾周围筋膜后,将其后面分出,作一小切口,向上、下扩大,注意避免损伤腹膜。
4.分离肾脏
用手指分离肾周围筋膜,先从肾的凸面和后面开始,再到上、下极和前面,最后沿输尿管上段分离至肾门,将其与肾蒂分离。
5.处理输尿管
将输尿管腰段分离,用纱布条环绕并提起,尽量向下分离。在分离段的最低处用两把止血钳夹住输尿管,在两钳之间切断,两断端先后用小棉球蘸纯石炭酸、75%酒精和生理盐水消毒处理。然后将输尿管远端结扎和缝扎。
6.处理肾血管
仔细分离肾门处的脂肪组织,显露肾动脉和静脉。用三反映肾蒂钳或大弯止血钳将肾血管夹住。在远心端两钳之间切断血管,取出病肾。先在血管近心端结扎一道,取下一钳,再在结扎处远端作一次缝扎。
7.引流、缝合
肾切除后,肾窝内用温盐水纱布堵塞片刻,再仔细止血,清除残余病变组织。放置香烟引流,从切口的上、中段交界处引出。然后,撤去腰垫,放下腰部桥部,用丝线间断缝合肾周围筋膜、腰背筋膜。最后,逐层将背阔肌、腹内斜肌、皮下组织和皮肤缝合
。
术中注意事项
分离肾门是肾切除术的关键步骤,分离得成功与否,关系到病人的安危。分离的难易,视粘连的程度而度。粘连程度又决定于肾脏内在疾病(如合并感染或肿瘤浸润)的程度。
当粘连较多时,应细致分离,明确与下腔静脉、十二指肠(右)及结肠的解剖关系。如粘连紧密,经肾包膜外分离相当困难时,可行包膜下肾切除术,即沿病肾的内侧缘梭形切开肾包膜,如下图:
但需注意避免切入病肾实质,以免引起出血,有碍手术进行;用示指在肾包膜下向肾前、后、上、下极作钝性分离,直至肾门处(一般此处粘连少,且轻微),将部分粘连的包膜旷置;然后,在肾门处再度绕肾蒂环形切开肾包膜,进入肾周围间隙,肾蒂血管和输尿管即被显露。分离出肾盂及输尿管后,将肾血管钳夹、切断和结扎。如下图:
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