近几日，中东呼吸综合征病例有所增加，截止到2015年6月5日，据世界卫生组织（WHO）公布数据显示，全球累计实验室确诊的感染MERS-CoV病例（简称MERS）共1185例，其中443例死亡（病死率37.4%）。这一期我们就大家关心的中东呼吸综合征的治疗和疾病传染性问题进行进一步解读。
作者：王一民，曹彬
来源：京港感染论坛 （本文转载已获得授权）
MERS传播
MERS-CoV感染来源和传播途径
（引自Alimuddin Zumla,David S Hui and Stanley Perlman. Middle East respiratory syndrome. Lancet published online June 3, 2015. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736（15）60454-8）
MERS在家庭和医疗机构中聚集性发病
2013年在突尼斯曾有家庭聚集病例出现，指示病例为66岁男性，否认接触骆驼，发病时发热、寒战、咳嗽咳黄痰，逐渐进展为呼吸困难，出现低氧血症、呼吸衰竭，他的2个子女同时感染MERS （Emerging Infectious Diseases 2014; 20: 1527-1530）。另外，沙特一家医院发生MERS暴发，导致23人感染，感染的部分医务工作者没有出现发热、咳嗽等呼吸道症状（约13%）。其他类似聚集病例也见于法国、意大利、约旦、英国等地区。2015年Ikwo K等人报道的沙特吉达地区的暴发，几乎均源于医疗相关机构或与其他病人接触患病，由此可见院内传播风险性要高于社区风险。
MERS的二代传播率
Christian Drosten等对来自沙特的26例MERS指示病例的280名家庭成员的亚临床感染情况进行调查（N Engl J Med. 2014;371:828-835）。研究结果显示：在280名家庭成员中，7例咽拭子（接触指示病例14天内）MERS-CoV病毒RT-PCR阳性，5例血清抗体（接触指示病例后13天后）阳性。在26例指示病例中6例存在二代传播的可能（约23%）。由此得出结论，MERS在家庭成员中的二代传播率约为5%。
Christian Drosten等在文章中指出，在26例指示病例的280名家庭成员中仅有12名MERS-CoV核酸或者抗体检测阳性（诊断MERS），通过数学模型进行计算，院内传播效率比社区传播效率高4倍。现实中在院内暴发等情况下二代传播率可能更高。从MERS较低的二代传播率来看，似乎MERS不具备大规模传播的能力。但是应当警惕院内传播，尤其是医护工作者，务必做好个人防护，做好手卫生等，减少院内传播比率。
MERS的基本传染数（Ro）
基本传染数（Ro）是在没有外力介入，同时所有人都没有免疫力的情况下，一个感染某种传染病的人，会把疾病传染给其他多少个人的平均数。经研究发现：MERS-CoV病毒的Ro为0.7；SARS-CoV病毒Ro大于1；HIV病毒Ro 2-5；而麻疹病毒Ro 16-18。
由此可见，除非发生新的变异，否则MERS-CoV传染能力弱于SARS-CoV，也比麻疹病毒弱得多。
MERS治疗
利巴韦林联合干扰素
（1）研究证据
目前仍没有特别有效的药物治疗，也没有疫苗可以预防该病，一些有限的关于抗病毒药物的研究显示，利巴韦林联合干扰素可能有一定的效果，研究显示在体外细胞试验中，MERS-CoV可以被I型干扰素（干扰素-α和干扰素β）抑制，同时干扰素联合利巴韦林可以减少肺损伤并减少病毒在肺内浓度，但还需要大规模前瞻性队列研究进行验证。沙特阿拉伯的Omran AS等进行的一项回顾性队列研究，对利巴韦林联合干扰素α-2a治疗重症MERS患者疗效进行评估，比较感染后14天和28天生存率，全文发表在2014年9月的Lancet Infect Dis杂志。研究共纳入44名确诊MERS-Cov感染患者，其中20例接受口服利巴韦林联合干扰素α-2a治疗（治疗组），24例未接受治疗（对照组）。14天后治疗组与对照组的存活率分别为70%（14/20）和29%（7/24），P=0.04。28天后治疗组与对照组的存活率分别为30%（6/20）和17%（4/24），P=0.54，且治疗的不良反应类似。因此认为利巴韦林联合干扰素α-2a治疗MERS-Cov感染可改善14天生存率，而28天生存率没有改善。
Sarah Shalhoub教授团队在2015年4月J Antimicrob Chemother杂志上发表了关于利巴韦林联合干扰素α-2a或干扰素β-1a治疗MERS的回顾性研究。32例患者总体病死率为69%，接受干扰素α-2a患者病死率较接受干扰素β-1a组高（85%vs64%），合并基础疾病的老年患者，尤其是糖尿病、肾功能衰竭（特别是血液透析患者）病死率较高。
2013年Adeyemi O. Adedeji和Stefan G. Sarafianos 两位教授在Future Med Chem杂志对MERS的未来治疗策略进行综述。他们认为利巴韦林和干扰素在细胞水平的协同作用是明显的，而且现在这两种药是目前治疗HCV感染的经典方案，所以未来这两种药物联合方案可能是很多病毒的治疗选择。
（2）用法用量
目前利巴韦林和干扰素用法用量参照沙特医生的经验（Ali S Omrani, et al. Ribavirin and interferon alfa-2a forsevere Middle East respiratory syndrome coronavirus infection: a retrospective cohortstudy. Lancet Infect Dis 2014; 14: 1090–95）
干扰素α-2a 180 μg，皮下注射，每周1次，连用2周。利巴韦林口服，根据肌酐清除率计算每日剂量，连用8~10天。
干扰素β-1a的用量参照Sarah Shalhoub临床经验： 44 μg，皮下注射，每周3次。（Sarah Shalhoub, et al. IFN-a2a or IFN-b1a in combination with ribavirin to treat Middle East respiratory syndrome coronavirus pneumonia: a retrospective study. Antimicrob Chemother published April 21, 2015. doi:10.1093/jac/dkv085）
对症支持治疗
由于目前临床缺乏可以抗病毒治疗的特效药物，因此，目前针对MERS的治疗主要还是对症支持治疗。首先应密切监测病情变化：密切监测患者是否出现如ARDS（急性呼吸窘迫综合征）/呼吸衰竭/组织灌注不足/休克等表现，如患者出现急性呼吸窘迫表现、低氧血症（SpO2<90%）或休克时应及时给予患者氧疗；必要时可尽早的使用机械通气。
抗菌药物和糖皮质激素
目前没有证据显示对于MERS患者应用抗细菌、真菌治疗必要性，但如出现社区获得性或院内获得性感染表现时，可经验性覆盖可能的病原体。
目前没有证据证明使用糖皮质激素有助于改善MERS病死率，仅有部分病例中提到曾应用过糖皮质激素，但并未对疗效进行分析。所以不推荐使用糖皮质激素治疗MERS。如长期使用糖皮质激素应警惕严重的不良事件包括：机会性感染、组织坏死、新的院内感染发生、可能会增加病毒复制等。
关于MERS的反思
勿忘SARS带给东亚人民的惨痛教训，铭记Ebola给非洲人民带来的痛苦回忆。如果不是不时发生的群体暴发事件，似乎这种威胁并没有引起人们的广泛关注。此次在韩国发生的聚集病例，再次提醒全球各国公共卫生领域的领导应当吸取经验教训，加强对于此类疾病的预防监管和早期预警，及时发现隐患并且尽早采取措施，比如增加隔离病房的空间，改善通风效果，如果条件允许可以转入负压隔离病房；对可疑以及确诊的感染病人严密观察，严格控制，有效隔离；将医院内尤其是急诊潜在的感染风险病例进行提前划分；严格避免气溶胶尤其是空气飞沫的传播，及时配备合适的个人防护装备（如手套、隔离衣、隔离眼罩、外科口罩等）。可喜的是，在布鲁斯班举行的G20峰会上，各经济成员国代表和世界银行均表示要吸取经验教训，要加强对于公共卫生预防、监管和早期预警的投入，建立更加完善的应急体系。
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