编者按：甲状腺自身抗体在甲状腺疾病的病因诊断、疗效及预后评估等方面具有重要的临床意义，如果疏于检测或者评价失当，很容易导致一些甲状腺疾病的误诊、漏诊及预后判断错误。
作者：王建华
来源：“医学界杂志”微信号
一份完整的甲状腺化验单通常包括两部分内容：一是反映甲状腺功能状态的指标（包括T3、T4、FT3、FT4、TSH等），再就是与病因相关的甲状腺自身抗体（如TRAb、TgAb、TPOAb等等）。对于前者，大家往往比较熟悉；但对后者的临床意义，大家一般了解不多。临床上经常有人询问：不同的抗体各自代表什么意义？抗体水平升高或降低说明什么问题？临床治疗目标是纠正甲功异常还是让抗体转阴？下面我们就来谈谈这方面的有关问题。
1、甲状腺自身抗体概述
甲状腺自身抗体是指由于自身免疫紊乱产生的针对甲状腺某些成分的免疫球蛋白。临床主要分为两大类：1）针对甲状腺细胞表面TSH受体的抗体，即TSH受体抗体（TRAb）；2）针对甲状腺细胞内容物的抗体，包括甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab) 和甲状腺球蛋白抗体（Tg-Ab)。
2、TRAb的分型、临床意义及检测适应证
TSH受体抗体（TRAb）是一类具有异质性的特异性免疫球蛋白，分为甲状腺刺激性抗体（TSAb）和甲状腺阻断性抗体（TBAb）2种亚型，前者与自身免疫性甲状腺机能亢进（即Graves病）的发病有关，后者与自身免疫性甲状腺机能减退（主要指桥本氏病）有关。
需要说明的是，目前临床检测到的TRAb仅能反映有针对TSH受体的自身抗体存在，不能反映这种抗体的功能。当临床表现符合GD病时，一般都将TRAb视为TSH受体刺激抗体（即TSAb）。当临床表现符合甲减或桥本氏病时，一般都将TRAb视为TSH受体阻断抗体（即TBAb）。
临床意义：
1）TRAb（这里指刺激性抗体，即TSAb）可作为诊断Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿）的重要依据以及临床上各种甲亢的病因鉴别。Graves病患者TRAb阳性率可达95%以上，而其他原因引起甲亢一般为阴性。
2）TRAb（这里指刺激性抗体，即TSAb）可用于判断抗甲状腺药物的疗效和Graves病预后。TRAb阴性表明机体处于免疫缓解状态，患者经抗甲状腺药物治疗甲功恢复正常，停药后病情不容易复发； TRAb阳性表明机体处于免疫活跃状态，则停药后复发的可能性较大。有文献报道：抗甲状腺药物（ATD）治疗一年后检测TRAb仍为阳性者，三年内复发率高达90%。
3）预测新生儿甲亢：由于TRAb能穿过胎盘转运，所以TRAb阳性的孕妇会导致新生儿一过性甲亢（发生率1～2%）。
4）有助于甲功正常的Graves眼病的诊断。临床上有些突眼病人，化验甲状腺功能正常，但如果TR-Ab强阳性，同样可以确诊为“Graves眼病”。
5）鉴别甲减病因：如果甲减患者伴有TRAb阳性，则说明是由于甲状腺刺激阻断抗体（TBAb）引起的甲减。
适应证：
1）用于甲亢的鉴别诊断（是自身免疫抑或是其他原因？）；
2）Graves眼病的诊断与评估；
3）Graves病孕妇的随访（包括新生儿）；
4）Graves病治疗随访（预测复发概率，决定停药时机）；
5）检查是否存在阻断性抗体（即TBAb），用于甲减的评估；
3、TPO-Ab、Tg-Ab的临床意义及检测适应证
甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab) 和甲状腺球蛋白抗体（Tg-Ab)，是由于甲状腺细胞受损，胞浆内的“过氧化物酶（合成甲状腺激素的关键酶）”及“甲状腺球蛋白”溢入血液刺激机体而产生的，是自身免疫性甲状腺炎的标志性抗体，其水平升高表明甲状腺组织处于免疫性炎症活跃状态。TPO-Ab与TG-Ab的临床意义相同，但TPO-Ab无论是敏感性还是特异性都要优于TGAb，是诊断甲状腺自身免疫性疾病的首选指标。为了提高阳性检出率，临床通常采取两种抗体联合检测。
临床意义：
1）病因诊断：此类抗体是诊断自身免疫甲状腺疾病（AITD）的主要依据，显著升高（强阳性）主要见于慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎），中等程度升高常见于毒性弥漫性甲状腺肿（即Graves病）；此外，还可用于AITD与非AITD的鉴别诊断，例如，原发性甲减与继发性甲减的鉴别，前者TPO-Ab、Tg-Ab均阳性，后者则呈阴性。
2）疗效观察：Graves病患者经治疗后TPO-Ab及Tg-Ab转阴或滴度下降提示疗效较好；如果抗体持续阳性且滴度较高，说明效果不好，停药后病情容易复发。
3）预后判断：TPO-Ab 、Tg-Ab升高，提示患者将来发生甲状腺功能减退的风险增加。例如，孕妇TPO-Ab 、Tg-Ab持续阳性，预示发生“产后甲状腺炎”及“婴幼儿甲减”的风险较高。
4）TgAb还可作为分化型甲状腺癌（TDC）的监测指标。正常情况下，分化型甲状腺癌患者TgAb水平会在根治术后逐渐降低，并在1～4年内转阴，如果TgAb水平再次升高，往往提示肿瘤复发。
适应证
检查TPO-Ab 、Tg-Ab主要用于明确甲状腺疾病的病因以及罹患甲状腺疾患的危险性评估，适用于下列病人：
1）不明病因TSH升高者；
2）不明病因甲状腺肿大者；
3）病因未明的甲亢的鉴别诊断；
4）疑为多腺体自身免疫性疾病；
5）自身免疫性甲状腺疾病的家族性评价；
6）作用于甲状腺药物（如锂盐、胺碘酮）或作用于免疫系统的药物（如干扰素）治疗过程中，诱发甲状腺疾患的危险评估；
7）产后甲状腺炎（孕期或产后）危险评估；
表1 常见甲状腺疾病的抗体阳性率
Tg-Ab
TPO-Ab
桥本氏甲状腺炎
70～80
90～95
Graves甲亢
30～40
80
非自身免疫性甲状腺疾病
10～15
15～20
4、关于甲状腺自身抗体的临床评价
1）甲状腺抗体的特异性不强，不只是自身免疫甲状腺疾病（AITD）患者，甚至在部分健康人血清中也可检测到低到中等水平的 TPO-Ab 和/或Tg-Ab（成年女性为26%，男性为9%），因此，在评价其临床意义时应当慎重。
2）病人与健康人之间以及不同病种之间（如Graves病与桥本氏甲状腺炎之间）的抗体水平常常存在重叠，因此，临床诊断不能完全依赖抗体水平，而应将其与患者病史、临床表现、甲状腺功能、超声及细胞学检查合起来，综合分析和判断。
3）甲状腺抗体（Tg-Ab、TPO-Ab等）水平高低与甲功异常的严重程度没有直接的关系。例如，在桥本氏病的晚期，当甲状腺滤泡广泛萎缩退化后，抗体水平甚至可以不高。
4）TRAb阳性支持Graves病的诊断，但TRAb阴性却不能排除Graves病。对于TRAb阴性的甲亢病人，如果检测TPOAb明显升高，也可以诊断Graves病。
5）甲状腺疾病的治疗目标主要是纠正甲功异常，而不是让抗体转阴（当然能使抗体转阴更好）。考虑到免疫抑制疗法副作用较大，一般不主张为了使抗体转阴而长期大量使用糖皮质激素及免疫抑制剂。
6）尽管有研究认为Graves病患者治疗前的TRAb水平与疗程呈正相关，但如果甲亢经治疗后临床及化验都已正常，而且疗程已达要求，也不要因为TR-Ab未转阴而无限延长疗程。
7）检测抗体的最大意义在于协助临床诊断及疗效、预后评估。
小结
甲状腺自身抗体的检测对自身免疫性甲状腺疾病的诊断、鉴别、治疗指导及预后判断具有非常重要的临床价值。TRAb主要用于Graves病的诊断及复发风险评估；TPOAb用于桥本甲状腺炎的诊断，TgAb则可作为甲状腺癌的监测指标。妊娠妇女进行甲状腺功能和自身抗体的检测，有助于提高母婴健康。同时也应看到：甲状腺自身抗体在特异性、敏感性、标准化等方面也存在一定的局限性，必须科学、客观地评价其临床作用。
（本文作者系山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师，为“医学界杂志”原创文章，转载需经授权并标明出处。）
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