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来源：中国美容整形外科杂志 作者：赵小忠
激光在皮肤美容方面的应用不外乎皮肤年轻化和损容性皮肤疾病的治疗。如何更加有效而又安全地达到这一目的是整形外科医师不断追求的目标，也是该领域面临的重大挑战。所谓皮肤年轻化实质上是对抗皮肤老化的过程，而损容性皮肤疾病则包括皮肤色素病、血管病、毛发病、感染性皮肤病以及皮肤赘生物等。
从组织光学原理及皮肤老化机制来看，激光的作用是通过对靶组织的加热来实现的，即所谓光热效应。而皮肤老化的基本组织学改变是真皮胶原纤维、弹力纤维等有形成分和组织间质减少，导致皮肤萎缩、干燥、皱纹增加、皮肤松弛以及皮肤色素的改变。
真皮组织被加热后，可直接或通过激活一系列相关的细胞因子使胶原细胞产生新的胶原，并通过直接汽化或改变代谢的方式去除皮肤表面色素性损伤。激光技术无疑在皮肤美容方面有着得天独厚的优势。
1 激光嫩肤技术进展
1.1 激光磨屑技术
1989 年，RP Abergel 和 LM David 使用 C02 激光对患者手部进行照射，患者的局部肤质明显改善，从此，激光换肤或称激光磨屑在国外大规模开展。笔者于 1997 年开始采用超脉冲 CO2 激光开展皮肤磨屑手术，从疗效上看，患者皮肤质地确实有明显的改善，表现为肤质较前光泽细腻、紧缩、皱纹减少、毛孔缩小。
但很快发现术后患者的局部并发色素沉着的概率很高，这与患者皮肤类型相关，Ⅲ型以上特别是伴有黄褐斑等色素问题的患者色素沉着更加普遍，且患者术中痛苦较大、术后恢复时间长，除对Ⅲ型以下、凹陷性痤疮进行治疗外，目前国内已经基本放弃了这项技术。
为减少激光术后的不良反应，铒 -YAG 激光随后被用于激光磨屑手术中，其具有更长的波长 (2940 nm)，水对其吸收更好，故穿透较浅，术后并发症有所减少，但仍没有解决术中痛苦、术后色素沉着及误工的问题。
1.2 长脉宽激光技术
既然加热皮肤即可增加皮肤有形成分的含量，那么我们只要选择不破坏表皮，而直接加热真皮的激光就可以达到“嫩肤”的目的。目前已有多种激光器用于紧肤除皱的美容治疗，目的是加热真皮，刺激其胶原细胞活化以产生更多的胶原纤维，如 Nd:YAG 激光 (1064 nm、1320 nm)、Er:YAG 激光(1540 nm)、半导体激光(940 nm、1450 nm)、脉冲染料激光器(585 nm、595 nm) 等。
它们的共同特点是：①波长较长，组织穿透性强；②脉冲持续时间（脉宽）长，使组织缓慢持续升温；③大多配备表皮冷却装置，保护表皮不受损伤。这类激光在临床上的应用已经看到了效果，并得到国内学者的实验支持。但不无遗憾的是，这类激光的美容效果还不十分肯定，还需要更多的临床及实验室研究。
1.3 像束、点阵激光
为克服剥脱式激光技术造成的损伤大，非剥脱式激光技术穿透浅，效果不明显的缺点，Anderson 提出了点阵激光的新概念。其基本原理是把一个连续的激光光斑分成一系列不连续的均匀分布的聚焦点阵。每个点的直径为 70～120 μm。点与点的间隔远大于点的直径。
在这些点上，能量密度很高，激光穿过表皮深入真皮，形成一系列柱状的微制热带 (microscoscopic thermal zones，MTZs)。在此区域内，细胞内水对 1.54 μm 铒激光吸收，升温坏死。而表面的角质层含水很少，对光基本透明而保持完整，保存对皮肤的屏障作用。在剥脱区域间未受影响的正常细胞组织，可做为“桥”，它们迅速启动康复过程。
通过新生的角质、胶原和纤维细胞再生和迁移，取而代之坏死的组织，达到部分皮肤重塑再生的目的。每次治疗区面积占总治疗区面积的 13%～20%。每次治疗间隔 1~2 周，待上次坏死区基本康复，再行第 2 次治疗。4、5 次治疗后，全部皮肤再生。实际上，在开始治疗后 1 个月，治疗效果便初步显现。6 个月后治疗效果会充分显现出来。皮肤状况改善十分明显。
此后，各种形式的点阵激光相继出现。不同波长的激光可达到不同的治疗效果，如去斑、除皱、紧肤及瘢痕修复等。从对皮肤的作用方式大致可分为以下 3 类。
1.3.1 剥脱性激光 CO2
激光可以充分汽化表皮，且其热量可达真皮，起到对真皮层胶原加热的目的。对于皮肤松弛、皱纹及瘢痕都有很好的治疗作用。可以有效、安全地用于面部皮肤光老化的治疗。并可改善各类浅表瘢痕。由于这类激光具有剥脱明显、穿透较深，所以仍有不良反应发生，包括一过性红斑、水肿、脱屑、脱痂、痤疮样发疹、色素沉着等。并有 1 周以上的误工期。
1.3.2 微剥脱性激光
其代表性激光为铒激光，可以汽化表皮，起到皮肤浅表治疗的作用；又可以加热真皮层的胶原，起到紧肤的效果。尽管这类激光汽化剥脱较浅，但同一部位重复治疗会增加汽化深度，从而带来上述不良反应。
1.3.3 非剥脱性激光
这类激光器有多种，波长为 1320～1600 nm，他们共同的特点是穿透比较深，以点阵形式对真皮加热，表面汽化不明显，因此，更加安全。用于紧肤、除皱及浅表瘢痕的治疗。较大能量则对表皮也有汽化作用，可能造成水泡、色素沉着甚至瘢痕。
非剥脱性激光紧肤除皱技术主要通过光的选择性吸收效应和生物刺激作用，作用于治疗区域后，激光能量被水或血红蛋白选择性吸收，使真皮胶原纤维被加热出现收缩、变性，并诱发真皮内的创伤愈合反应，产生的胶原蛋白有序沉积，从而提高皮肤弹性、减少皱纹、紧致皮肤。
Christiansen 和 Bjerring 用低密度非剥脱点阵 CO2: 激光进行年轻化治疗，超声成像显示，真皮密度增加 72.7%，口周皱纹改善 80%，证实非剥脱性点阵 CO2: 激光能够显著改善皱纹、皮肤质地以及点状色素斑。
2 黄褐斑的激光治疗
对黄褐斑的激光治疗始终存在争议，多种激光都曾被用于临床，但治疗效果仍缺乏有说服力的评估，目前的共识是高能脉冲激光不能有效治疗黄褐斑，并且可能导致进一步色素沉着。近年来，国内外多采用大光斑、低能量调 Q 脉冲激光和点阵激光治疗黄褐斑。
2.1Q 开关 Nd:YAG 激光
单位采用 Q 开关 Nd:YAG 激光，大光斑、低能量扫描针对患者面部进行治疗，以期达到改善肤质、去除浅表皱纹、缩小毛孔的目的，特别是对黄褐斑有一定的疗效。治疗方法分以下 2 种形式。
2.1.1“白瓷娃娃”
采用大光斑 (光斑直径 6～7 cm)、低能量(1.4~4.0 J／cm2) 对面部进行扫射式治疗，每次治疗可视皮损多遍扫射，每周 1、2 次，5~10 次为 1 个疗程。对治疗黄褐斑有较好的疗效，并可达到嫩肤除皱、美白去斑的效果。
2.1.2“黑脸娃娃”
国外有人称之为软剥脱治疗。方法是在治疗区域涂布一层碳粉，再用大光斑 (光斑直径 6～7 cm)、低能量(1.4~2.0 J／cm2) 对面部进行扫射式治疗，最后再用较小光斑 (直径 4 cm)、低能量(1.4~4.0 J／cm2) 对面部进行扫射式治疗。可达到美白除皱、紧肤及缩小毛孔的效果，甚至可有效治疗炎性痤疮。
2.2 点阵或像束激光
2003 年，1550 nm 铒玻璃点阵激光应用于治疗黄褐斑中。此后多种点阵或像束激光被用于黄褐斑的治疗。Katz 等用铒玻璃点阵激光治疗 8 例黄褐斑患者，并进行了长期的随访，结果显示，5 例显效，3 例复发。
Niwa Massaki 等用 1927 nm 点阵激光高密度单次治疗获得满意疗效，并认为疗效优于 Fraxel。Jalaly 等用低能量点阵 CO2 激光治疗黄褐斑，其结果优于低能量 Q 开关 1064 nm 激光。
综上所述，激光在面部皮肤美容方面有着广阔的应用前景。新型激光器的应用使治疗效果和安全性得到了一是程度的兼顾。但还存在不少有待进一步探讨的问题，如适应证的选择、疗程的设置以及疗效的客观判定标准等，特别是针对黄种人皮肤特征的治疗方式选择还处于探索阶段，还需要做更多、更细致的临床和实验室研究。
本文作者：赵小忠
本文摘自：《中国美容整形外科杂志》2014 年 7 月第 25 卷第 7 期 P385~387
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