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[会议热点快报] 乳腺癌内分泌治疗问题大讨论



作者:叶青 军事医学科学院附属医院


  近年来,大型临床研究逐步回答了内分泌治疗领域一些关键性问题,即不同绝经状态患者的药物选择和用药时长问题。26日,由江泽飞教授主持的《乳腺癌内分泌治疗热点问题冬季讨论》在北京举行。与会专家就以下三个方面的内分泌问题展开了激烈讨论。


绝经前乳腺癌卵巢功能抑制


  中国医学科学院肿瘤医院袁芃教授围绕绝经前乳腺癌患者卵巢功能抑制(OFS)最佳获益人群、使用时机和最佳方案做了系统回顾和盘点。专家认为,基于SOFT研究结果,卵巢功能抑制最佳获益人群应该是年轻(年龄≤35岁)、既往接受过化疗、高危患者(如淋巴结≥4枚)。军事医学科学院附属医院王涛教授认为对于年龄≤40岁HR阳性或是高危患者都可以考虑给予OFS的治疗,而对于既往接受过化疗的患者并非是选择OFS的绝对条件。中山大学附属肿瘤医院王树森教授认为,是否需要OFS主要看三点,即患者的卵巢功能强度、内分泌治疗获益程度,最后才是危险度。年龄是评估卵巢功能强度的重要指标。OFS治疗影响患者体内激素水平,只有那些对内分泌治疗敏感的患者才有使用OFS的意义。


  对于卵巢功能抑制使用时机问题,大部分专家认为,现有的临床试验均为化疗后序贯OFS,只有在谈及卵巢功能保护时才会与化疗同步。而卵巢功能保护,对于激素受体(HR)阴性患者在不影响生存的情况下是可行的,也是有证据支持的;但对于HR阳性患者由于其长达5~10年的内分泌治疗时长,目前并没有研究数据表明这部分患者加用OFS是否有必要性和可行性。


  至于OFS治疗的最佳方案问题,结合TEXT、SOFT联合分析,高危患者(淋巴结转移阳性、T2)在OFS+芳香化酶抑制剂(AI)治疗中更能获益,而低危患者则获益较小。因此在2015年St.Gallen专家共识中指出,大部分专家认为淋巴结≥4个、年龄≤35岁、组织学3级作为选择OFS+AI治疗的影响因素。而中低危患者,可以联合他莫昔芬(TAM)治疗。


  最后江泽飞教授总结认为,对于绝经前HR阳性患者,是否需要OFS关键看年龄,≤40岁患者可考虑行OFS治疗;而对于内分泌药物的选择主要看危险程度,部分危险度高的患者因其需要AI的内分泌治疗,所以需要在AI基础上联合OFS;没有高危因素可以联合TAM治疗。另外,在没有证据表明HR阳性患者卵巢功能保护有利和无害的前提下,并不推荐对这部分患者常规施行短暂的保护。




绝经后激素受体阳性早期乳腺癌治疗


  中山大学附属肿瘤医院的王树森教授围绕AI在激素受体阳性早期乳腺癌患者的应用策略、及不同AI类药物间的差异做了系统回顾和盘点。他认为,通过ATAC、BIG1-98、TEAM等试验,绝经后HR阳性可耐受患者,5年AI治疗应该作为初始选择。而综合IES、MA17等研究结果, AI无论采用起始应用还是中间换药或后续延长策略皆优于既往5年TAM标准治疗。FACE研究比较了非甾体类AI之间的差异,MA27比较了甾体类与非甾体类AI之间的差异,试验的结果表明,不同AI之间没有显著性差异。


  江泽飞教授总结认为,对于可耐受的绝经后、HR(+)乳腺癌患者,5年AI是标准治疗。对于绝经后初始使用TAM治疗的患者,在治疗期间都可以更换5年的AI治疗。对于复发风险高危的患者,在5年AI治疗基础上延长治疗可能带来更大的获益,因此这类患者5年AI治疗后可考虑换用5年TAM治疗。




“后AI”时代,晚期乳腺癌内分泌治疗策略


  目前AI已成为绝经后辅助内分泌的标准治疗药物,乳腺癌内分泌治疗已经进入“后AI”时代。湖南省肿瘤医院欧阳取长教授对“后AI时代”晚期乳腺内分泌治疗策略进行系统盘点。


  BOLERO-2试验比较了继往应用非甾体类AI进展后换用依西美坦+依维莫司与依西美坦+安慰剂两组的差异,主要终点为PFS。研究发现经AI治疗后,雌激素受体1(ESR1)突变率达28.8%。研究显示ESR1突变影响总生存(未突变者中位OS为32.1个月,突变者中位OS为20.7个月,HR=1.40,P=0.000037);同时发现非甾体类AI治疗失败后,使用AI联合mTOR抑制剂可明显改善患者的无进展生存时间,但无法克服ESR1突变带来的对生存预后的影响。而FERGI研究-氟维司群单药组证实ESRI突变并不影响氟维司群的疗效。


  China CONFIRM研究比较了氟维司群500mg和250mg对于继往内分泌治疗后进展或复发的激素受体阳性晚期乳腺癌的疗效。再次证实了氟维司群500mg疗效优于250mg,同时亚组分析证实了氟维司群500mg对于AI治疗失败的患者的临床优势。


  FIRST研究比较了绝经后激素受体阳性晚期乳腺癌氟维司群与阿那曲唑一线单药治疗的疗效,结果显示氟维司群组临床获益率数值上高于AI组,且显著延长了无疾病进展时间(10.3个月)。与ABC一线内分泌单药III期研究比较,氟维司群显著延长晚期乳腺癌患者总生存。


  江泽飞教授认为,AI治疗失败的晚期乳腺癌患者,基于越来越多的临床证据,可以考虑以下的内分泌治疗方案:1.氟维司群500mg;2.依西美坦联合依维莫司;3.内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂;4.其它内分泌药物,如TAM或孕激素。晚期乳腺癌患者的内分泌治疗应考虑患者继往内分泌治疗中所使用的药物的种类、治疗持续时间、至复发的间隔,综合评估患者对内分泌治疗的敏感性,权衡疗效与药物的不良反应,合理进行药物的选择。我们需要把循证医学研究证据应用到全程管理之中,指导中国患者的内分泌治疗。



(来源:《肿瘤瞭望》编辑部)

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