大奖堂丨往期回顾
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3.3 痤疮、毛囊炎、化脓性汗腺炎等皮肤附属器疾病
痤疮是ALA-PDT适应症外应用最成功的疾病，被欧洲指南推荐为IA级。 光动力可通过杀灭痤疮杆菌、减少油脂分泌、破坏皮脂腺等多重机制治疗痤疮。 多数研究表明ALA光动力适合以炎性丘疹、脓疱和囊肿为主要表现的中重度痤疮，3% ALA浓度和5%ALA浓度临床效果无明显差异，敷药时间3h和5h无明显差异，建议采用3%ALA浓度。由于ALA转化的原卟啉Ⅸ在炎性结节、囊肿类型皮损中最多，同时蓄积于皮脂腺单位中通过破坏皮脂腺的作用减少痤疮复发，因而研究者又将ALA-PDT应用于聚合性痤疮、化脓性汗腺炎、穿掘性毛囊炎的囊肿表现较多的疾病。治疗聚合性痤疮和穿掘性毛囊炎均取得良好效果，然而对于早期的化脓性汗腺炎有效，但ALA-PDT可以改善窦道型皮损。
3.4 细菌感染、真菌感染和寄生虫感染等
光动力作用过程中产生的活性氧也具有杀灭微生物的作用。 相对于抗生素，光动力治疗不用担心耐药菌的产生，同时抗多种真菌、细菌、寄生虫等，同时还可能破坏耐药产生的重要因素— — 生物膜。光动力在抗微生物治疗方面前景广阔。近期报道ALA-PDT治疗绿脓杆菌所致的慢性下肢溃疡，比单纯红光照射溃疡的愈合加快，PDT治疗后绿脓杆菌水平明显降低。同时对于真菌感染性肉芽肿，ALA-PDT亦有一定改善作用。 ALA/MAL-PDT治疗皮肤利什曼病治愈率可达94% ～100%。
3.5 皮肤光老化
最初在ALA-PDT治疗AK时发现治疗区域的皮肤变得细致光滑，从而发现PDT的嫩肤作用。目前ALA-PDT在皮肤光老化已有多项研究。中国学者发现2次ALA-PDT治疗对于光老化皮肤的改善明显优于12次红光，除了皮肤外观变得细腻光滑、毛孔缩小、经皮失水率、角质层含水量等，还显示皮肤屏障功能亦明显改善，组织病理发现ALA-PDT处理后组织内胶原纤维、弹力纤维增生和重排明显强于单纯红光。一项颈部皮肤光老化的研究表明，强脉冲光与LED红光效果类似，而且副作用更小。对于改善皮肤光老化，大多学者采用3%ALA浓度。在嫩肤领域，韩国学者用IPL-ALA-PDT（0.5% 的 ALA脂质体喷雾）治疗眼周皱纹，效果强于长脉冲 Nd：YAG 激光。 结合微针、剥脱性点阵激光可以增强ALA-PDT的光老化治疗效果。 尤其对于伴有一些 AK、脂溢性角化症的光老化皮肤，PDT的治疗改善光老化的同时治疗疾病，更有优势。但是光源的选择和光敏剂的浓度等治疗参数仍需优化。
3.6 其他
已有报道称ALA-PDT对炎症性疾病、外阴硬化性苔藓、外阴扁平苔藓、银屑病的治疗有效。ALA-PDT对外阴硬化性苔藓的皮肤硬化具有不同程度的改善，而且瘙痒症状也可以缓解。3次ALA-PDT治疗外阴扁平苔藓后，有效率可达到71%。对于银屑病的治疗，由于疼痛严重且不能减少复发，不建议应用。虽然目前经验不支持PDT治疗皮肤黑素瘤，但是由于PDT已经用于人类脉络膜黑素瘤的治疗，采用吸收光谱在700～800nm 的新型光敏剂以及减少黑色素干扰的手段可能会改变PDT在皮肤黑素瘤的应用。MAL-PDT还可以通过减少瘢痕疙瘩的血流、胶原量缩小其体积，使其变软。PDT对胶原的影响似乎和PDT治疗光老化有所不同，然而，这也正是值得研究的地方。
虽然光动力治疗已经取得了很好的效果，但是由于光敏剂的穿透性和光源的穿透性有限，仍有一些皮损单用PDT治疗效果欠佳。 因而联合药物或其他辅助设备可以增加治疗深度，从而增强疗效，另一方面也可以减少光动力的不良反应。
4.1 联合微针、点阵激光、梅花针，增加温度促进原卟啉Ⅸ生成等
使用微针、点阵激光等可以通过孔洞帮助光敏剂的渗透，从而增强治疗区域原卟啉Ⅸ的数量。 国外学者报道微针联合PDT治疗AK，嫩肤效果有所增强，但是AK治疗效果增强不明显。 而二氧化碳点阵激光可以增强MAL-PDT治疗AK的效果。采用我国传统医学梅花针叩刺预处理，亦可以增强ALA-PDT治疗AK、基底细胞癌、原位鳞癌的效果。 由于组织内卟啉的合成对温度有着很强的依赖性，在封包时提高皮肤温度亦改善疗效。 通过上述方法增强疗效可能会引起疼痛等不良反应增加，需个体化权衡利弊。
4.2 联合药物治疗
咪喹莫特联合ALA-PDT治疗鲍温样丘疹病明显的增强单纯ALA-PDT或单纯咪喹莫特的治疗作用。 预先用5-FU、双氯芬酸处理皮损亦可起到增强光敏剂渗透的作用。而维生素D3和PDT联用治疗皮肤癌，显示有协同作用。
4.3 应用新式无创性成像设备对光动力进行实时监测
例如光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）可以更精确的判定皮损范围，还可以监测照光时间或者敷药时间是否合适，从而将光动力治疗进行皮损个体化，增强疗效，减少不良反应。
光动力治疗过程中最棘手的不良反应就是疼痛和烧灼感。 通过冷敷、冷喷、外用止痛喷雾、口服止痛药，甚至全身麻醉都被用于止痛。有学者利用两步照射法，先用小功率，再用大功率照射，达到同样的累计光剂量，较小的初始功率可以减少痛感而不影响治疗效果，35mW /cm2 初始功率优于40～50mW /cm2。此外，通过实时监测皮损的治疗程度来实时调整治疗方案也是减少不良反应的举措之一。除疼痛以外，治疗后的光损害亦值得关注，治疗后避光为主要措施，而物理遮盖优于化学防晒剂，尤其在治疗后24h内。
在中国已经批准ALA-PDT的临床适应症为尖锐湿疣，有大量的临床随机对照试验证实其有效性，尤其是腔道尖锐湿疣首选光动力治疗。 欧洲光动力指南推荐为IA级（经规范临床随机对照试验证实效果很好）的ALA-PDT 临床适应症包括光线性角化病、结节型及浅表型基底细胞癌、鲍温病、痤疮；IB级（经临床随机对照试验证实效果比较好）的适应症为手足病毒疣、生殖器疣、嫩肤。 由于PDT还具备创伤小、不留瘢痕的优点，临床应用越来越广。
光动力治疗治疗尖锐湿疣（图1）、 AK（图2）、浅表的结节型基底细胞癌、鲍温病、痤疮（图3）、光老化疗效确切，其中光老化治疗的药物浓度及光源选择、敷药时间仍需进一步优化。在炎症性皮肤病、HPV相关疾病以及其它感染性疾病尚可，而对于感染性疾病以及扁平苔藓、硬化性苔藓等疾病仍缺乏大规模数据，此外和其它已有的治疗方法尚无对照研究。关于光动力疗法和其它治疗方案的联合应用的研究，将进一步发挥光动力治疗的技术优势。 新型光敏剂及光源的研究，以及辅助设备的研究将进一步增强光动力的疗效，减少不良反应。
摘自：中国医学文摘. 皮肤科学 2015年4月 第32卷 第2期(光动力专刊)
再次感谢王佩茹医生、王秀丽教授！
下一期预告：5-氨基酮戊酸光动力疗法治疗人乳头瘤病毒感染(1)
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