作者：刘睿
来源：医学界妇产科频道
提到宫外孕（专业术语：异位妊娠），大家应该是比较熟悉的——孕囊在子宫腔以外着床发育的病理性妊娠，常见的有输卵管妊娠、卵巢妊娠，还有少见的宫颈妊娠、腹腔妊娠、直肠妊娠，以及前段时间报道的肝脏妊娠。这些异位妊娠病灶均发生较为“宽敞”的组织或脏器处或有一定的空间供其生长，可以在血液的营养供应下逐渐“长大”，待病灶生长到一定程度时会引起局部血管或薄弱组织破裂，导致大出血，引起休克，这些都是异位妊娠的常见“套路”。
不过对于受精卵“钻透”子宫内膜跑到子宫肌层去发生的异位妊娠又该如何处理？发生在子宫肌层中的异位妊娠又有什么不同于“常见套路”之处呢？是什么让小小受精卵有如此顽强的生命力去跑到“墙里面”繁衍后代……
肌壁间妊娠——宫腔操作的代价
上述提及到的发生在子宫肌层的异位妊娠专业称呼：子宫肌壁间妊娠，是指受精卵于子宫肌层着床，而不是种植于子宫腔内，四周被子宫肌层包裹，与宫腔和输卵管腔不通，发生率在1/30000，全球报道病例不足百例，其详细的病因及发生机制尚未完全阐明。不过，在目前报道的所有病例中，有90%以上存在不同次数或类别的宫腔操作史——人工流产、辅助生殖技术种植胚胎等，当然子宫腺肌症、盆腔炎也有导致子宫肌壁间妊娠的风险。
病灶位置示意图
这主要是由于：
1、频繁宫腔操作或感染史会使内膜损伤并导致肌壁间有微小孔道形成，受精卵通过微小孔道植入到子宫肌壁间；
2、子宫腺肌症患者子宫肌层深部的异位子宫内膜同样会因雌激素和孕激素作用而发生蜕膜样变，从而成为受精卵种植的潜在部位，胚胎通过异位子宫内膜窦道进入子宫肌层；
3、辅助生殖技术胚胎移植时胚胎移植出现困难，可在子宫肌层形成窦道，使受精卵植入子宫肌层造成肌壁间妊娠；
4、子宫浆膜炎患者炎症损伤可使部分浆膜破坏形成缺损，受精卵受炎性因子的趋化作用，在盆腔内游走而从子宫浆膜缺损处植入肌层内；
5、滋养细胞的活性增强而蜕膜的防御能力减弱时亦可为受精卵在子宫肌层着床提供可乘之机。
临床特征殊途同归
子宫肌壁间妊娠患者多由于临床表现特异性差、发病率低，所以极易造成漏诊、误诊，对于有以下临床表现者应警惕肌壁间妊娠的可能。
1、停经后不规则阴道出血；
2、行人流术后未见绒毛组织、术后不规则阴道流血；
3、血β-HCG未降至预期水平，甚至持续性升高；
4、超声发现子宫肌层蜂窝状回声且血流丰富；
5、宫腔镜检查未见宫内妊娠孕囊。
A、子宫肌层血流丰富；B、宫腔镜下未见孕囊
诊断是关键，也是难点
1、病史+临床表现：有流产史、宫腔操作史、剖宫产史的育龄妇女出现停经伴不规则阴道出血，或流产、清宫过程中未见绒毛。
2、检查：国外把MRI是诊断“金标准”，阴道超声次之，对于超声诊断明确者，无需再行MRI检查。MRI检查可以立体了解孕囊与子宫间的关系，可非常清楚地分辨出子宫解剖层次，有助于早期诊断。
MRI下的肌壁间妊娠
阴道超声三维立体成像可通过准确的定位孕囊在宫角或输卵管间质部至宫腔的距离，对于急性发作以急诊入院者多采用宫腔镜、腹腔镜达到术中“诊治合一”的目的。
腹腔镜下的肌壁间妊娠
从子宫后壁肌层分离出的孕囊
位于肌壁间的坏死妊娠组织
治疗——个体化原则
子宫肌壁间妊娠的治疗应根据患者的症状、孕囊大小、患者的生育要求等诸多方面因素综合考虑，个体化干预处理。
1、药物保守治疗
保守治疗药物：米非司酮、甲氨蝶呤。米非司酮可与内源性孕酮竞争结合子宫内膜受体，起到拮抗孕酮的作用，促使蜕膜和绒毛变性坏死，阻止胚胎继续发育。甲氨喋呤能抑制滋养层细胞分裂增殖，杀灭绒毛，破坏胚胎组织。
保守治疗指征：①血流动力学稳定；②阴超示包块直径＜4.0cm，或有胎心搏动的包块直径＜3.5cm；③B超检查盆腔未见游离液体；④血β-HCG＜5000U/L；⑤能坚持每周随访、监测肝肾功能；⑥无严重的全身性疾病或肝肾功能损害。
2、手术治疗
孕囊较大已有胎儿形成、妊娠组织周围肌壁较薄，有破裂可能或子宫破裂者，应及时采取手术治疗。
局部病灶清除术，适用于孕囊着床偏向于子宫浆膜层，凸起于子宫壁，能直视着床部位者，可行胚胎取出、子宫缝合修补术或局部注射杀胚药物。
子宫壁破坏严重，出血较多、子宫收缩不佳，无生育要求者，可行子宫次全切除术或子宫全切术。
手术方式应根据病情，采取开腹手术或腹腔镜手术或宫腹腔镜联合治疗。
3、宫腔介入治疗
经宫腔镜确诊后经阴道B超引导下穿刺孕囊破坏胎心，适用于妊娠孕囊着床凸向宫腔的患者，术中及术后用甲氨蝶呤抑制滋养层细胞的分裂增殖，破坏胚胎组织，创伤小，副反应少，可避免开腹手术，保留生育功能。
4、子宫动脉栓塞
选择顺铂灌注双侧子宫动脉，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛组织，使胚胎组织坏死、吸收，顺铂灌注后立即缓慢推注栓塞剂。可保留患者生育功能。
子宫肌壁间妊娠，作为一种特殊的、更为罕见的异位妊娠极易导致子宫破裂，危及生命，杀伤力更强。但是，其发生有绝大部分是可以预防的--减少或避免人流。在你做人流时，总有那么一些漏网的“绒毛”不甘于被“流掉”，所以才会把根扎的更深、更隐蔽。
参考文献
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