吴艺捷教授精彩解析：甲亢合并男性乳腺发育症

导读

本期，【甲状腺网络病例讨论】特邀上海交通大学附属第一人民医院内分泌代谢科@吴艺捷教授，关于甲亢合并男性乳腺发育症病例进行了精彩的讨论。

病例介绍

病例名称：甲亢合并男性乳腺发育症

患者信息

患者男，27岁。因“间歇性乳腺肿痛4年，加重伴甲功异常3月”入院。患者4年前无明显诱因出现左侧乳腺肿胀、疼痛，自触及局部有硬结，右侧乳房症状不明显，无泌乳现象，无性欲减退及体毛减少，平时偶有头晕不适，无头痛、乏力、心悸等不适，平时无各种药物服用史，前往当地医院就诊，未给予特殊检查，给予药物(具体不详)口服治疗，约2个月后症状消失停药。第一次发现乳房肿痛时没有检查甲状腺功能。近3年逐渐消瘦，体重减轻约20斤。3个月前再次出现双侧乳房肿胀、疼痛，左侧较明显，前往当地医院就诊，查血清泌乳素轻微升高（详见检验结果），甲状腺彩超及甲状腺功能提示甲亢，给予他巴唑、心得安口服治疗，乳房胀痛渐缓解。为进一步治疗就诊。患者平时低体力活动，无乏力、心悸、大便次数增多等症状，今年夏天出汗较多。无特殊用药史及性功能变化。

既往史

体健，否认有糖尿病、高血压病史，否认胃病及长期服药史。已婚，育1子，2周岁，体健。一姨和舅舅患有甲亢，父母体健，无甲亢病史。否认吸烟、饮酒。

查体

身高：184cm，体重：80kg，发育正常，体毛较少，心率116次/分，律齐。双侧乳腺稍增大，均可触及增生的乳腺小结，大小不到两厘米，双侧都伴有触痛，无溢乳。双眼球轻度突出，双手颤抖，甲状腺II度肿大，无触痛，未闻及血管杂音。双下肢无浮肿。

实验室检查

血常规、肝肾功能正常。甲状腺功能(2015-08-26)：TSH<0.005uiu ↓，ft3="" 33.8pmol/l="" ↑，ft4="">100pmol/L↑ ; (2015-11-10) TSH 0.001uIU/L ↓，FT3 10.57pmol/L ↑，FT4 33.56pmol/L ↑。甲状腺相关抗体(2015-08-26)：TPOAb 165.53IU/ml (参考值0-34)，TgAb正常，TSHR-Ab 18.93 ↑ (参考值0-1.75)。性激素(2015-08-26)：PRL 395.7uIU/ml ↑ (参考值57-357)，FSH 5.61 mIU/ml (参考值1.5-12.4)，LH 6.59 mIU/ml (参考值1.7-8.6)，E2 76.07 pg/ml ↑ (参考值11-43.9)，孕酮 0.96 ng/ml ↑ (参考值0.15-0.52)，睾酮>15ng/ml ↑ (参考值2.8-8.0)。12月8日复查，所有激素水平正常，甲状腺功能TSH＜0.005，FT3、FT4正常。医院无法检测性激素结合球蛋白。

辅助检查

1.乳腺彩超(2015-08-26)：双乳晕深方探及乳腺层样回声，左侧范围约2.6cm x 1.2cm x 2.5cm，右侧范围约1.6cm x 0.6cm x 1.5cm，回声欠均，未见明显占位性病变。印象：符合男性乳腺发育。因医院条件有限，没有做乳腺钼钯检查。

2.甲状腺B超(2015-08-26)：甲状腺位置正常，体积增大，形态饱满，实质回声不均，甲状腺双侧叶均可探及多个低回声结节，左侧大者约0.6cm，右侧大者约0.7cm，边界清。腺体内探及丰富血流信号，呈火海征。双侧颈部可探及多个肿大淋巴结，大者位于右侧，大小约1.9cmx0.8cm，皮髓质结构清晰。印象：甲状腺非均匀性弥漫性肿大伴血流信号丰富；甲状腺多发低回声结节；双侧颈部多发淋巴结肿大。

3.垂体磁共振(2015-11-20)：垂体大小基本正常，垂体前叶后部信号不均匀，T2加权像可见略高信号，T1加权呈等信号，大小约3mm，垂体柄居中，增强检查未见明确异常强化，视交叉未见受压，余未见特殊。印象：垂体平扫及增强未见明显异常。

诊断

甲状腺功能亢进；男子乳腺发育症

治疗

给予甲巯咪唑10mg，每日3次；心得安20mg，每日3次；维生素B4 20mg，每日3次。

专家点评

医生疑问：

男子乳腺发育可能的病因是什么？

专家解答：

结合患者辅检、症状、体征等各项检查患者诊断甲亢(Graves病)、男子乳腺发育症成立。1. T3、T4增高，TSH降低，TRAb明显高于正常，同时TPOAb也增高，Graves病诊断明确。2. 青年男性，有生育史，性腺功能发育正常，出现乳腺胀痛，可触及硬币大小的硬结，乳腺B超也证实为乳腺组织，左侧稍大于右侧，符合男性乳房发育症的诊断。

男性乳腺发育症的病因：从内分泌科来说，男性乳腺发育症涉及众多方面的因素。对于男性来讲，最基本的病因：一、雄性激素的下降：既有原发性也有继发性。原发性如下丘脑-垂体-性腺轴一些的病变，最常见的是克氏综合症。如果一开始男性的性腺功能比较差，乳腺发育就会出现问题，这是最常见的一大组病因。继发性疾病如很多全身性疾病：血色病、肾功能不全、甲亢、糖尿病、肝硬化等等，很多继发性疾病都可能会导致激素水平的一些变化，出现雄激素水平的下降等继发性的改变。二、雌激素水平的升高：比如睾丸的肿瘤、一些异位的能够分泌人促绒毛膜性腺激素（HCG）的肿瘤刺激使雌激素水平增高。另外还有乳腺组织对睾酮不敏感等等。三、内分泌系统还有一个垂体的问题：高泌乳素血症，泌乳素瘤，也会引起乳房的发育。这些都需要仔细的进行鉴别诊断。此甲亢患者为年轻、已婚生育过的男性，不存在原发性睾酮减退的情况。从性激素检测来看，此患者睾酮值不仅不低还偏高，也没有雌激素水平的升高。泌乳素相对高一些，但进行了垂体MRI检查，未见到异常。因此可以排除以上其他一些病因，而提示与甲亢有关。

医生疑问：

患者乳腺发育与甲亢有无关系，具体机制是什么？如无关，为何抗甲亢药物治疗后症状减轻？

专家解答：

对于男性乳腺发育症，首先区分是真性男性乳房发育还是假性的。触诊该患者的乳房，能够摸到增大、疼痛的硬结：乳核，那应该是真正的乳房发育。有些男性由于肥胖，两侧乳房外观会如同女性样增大，甚至相当于女性乳房3-4期，但是触摸后没有乳核、乳腺组织，或B超、钼钯证实没有乳腺组织，就是假性的，是由于局部脂肪堆积的结果。此患者虽然未做钼钯检查，但乳腺B超证实有乳腺组织，可以触摸到乳核，就不是假性的。另外，不光女性，男性也会发生乳腺癌。乳腺癌通常单侧多见，质地较硬，移动度差。这表现或检查可从病因学上对男性乳腺发育进行鉴别、诊断。结合前面所说，此患者最大的可能性就是由于存在全身性的疾病：甲亢，所造成的相应变化。

一些全身性疾病可导致雄性激素水平降低，而此患者雄性激素水平相对较高，同时泌乳素轻度偏高，孕激素、雌二醇、孕酮也相应增高，可能与甲亢时激素代谢异常有关。文献证实，甲亢时雄烯二酮向睾酮转变、雌酮向雌二醇转变、睾酮向双氢睾酮转变等转变过程都是增加的，调控这些激素代谢的酶活性发生改变，导致转变的增加。甲亢时雄激素向雌激素转变的增加也是导致男性乳房发育的原因。

此患者雄激素、雌激素水平都高，孕酮、泌乳素相对偏高，提示可能存在这样的转变过程增加，患者可能存在在固醇类激素代谢方面紊乱，从而导致出现男性乳腺发育。单纯泌乳素增高会出现乳房发育，睾酮、雌激素水平的变化同样也会引起乳房的发育，因此男性乳腺发育可能是这些因素共同作用的结果。

除了转化增强以外，性激素结合蛋白(SHBG)，这是血清里转运性激素的一个蛋白，其主要由肝脏分泌，甲亢时分泌会增多。尽管性激素结合蛋白是血循环中运送性激素的载体，但性激素结合蛋白与睾酮的结合相对紧密，与雌激素结合相对疏松。由于结合的紧密性不同，甲亢时性激素结合蛋白的结合容量增加，导致更多的激素水平增高如总睾酮水平上升、总雌激素水平上升。由于结合程度不同，导致游离激素不同，即游离雌激素和游离睾酮的血清水平不一样。测定的时候是总的睾酮、雌激素，到了相应的靶组织-乳腺，出现游离雌激素与游离睾酮的比值上升，由于睾酮、雌激素与SHBG的结合程度不同，游离的雌激素水平更高。尽管两者水平都在上升，但游离雌激素相对更高，导致靶组织：乳腺接受了更多的雌激素。作为男性，雌激素占主导地位后，就可能会导致乳腺组织的发育。

总体来说，男性乳腺发育症在初发的男性甲亢病人中所占比例不超过5%。通过抗甲亢治疗，血清高甲状腺素血症得到有效控制后，激素代谢紊乱就会得到一定程度的纠正，相应症状就会缓解、减轻。因此很多人在治疗后，随着甲亢的控制，乳房胀痛会消失，包括雄激素在内的性激素水平也恢复正常。正如此患者在治疗后，除TSH水平仍处于抑制状态外，其余的激素水平已趋于正常，乳腺发育也得到缓解。

医生疑问：

患者下一步治疗？

专家解答：

目前甲亢治疗行之有效，继续使用药物，但要注意监控肝功能、白细胞情况，必要时抗甲状腺药物剂量可以适当减少。乳腺部位的症状已缓解，不需特殊治疗。假如病人症状没有缓解，需要追踪一下病人有无特殊用药史。少数病人会有如下情况：乳腺反复肿大没有得到及时纠正，甲亢治疗也不规律，导致增生的乳腺组织纤维化、钙化，此时要考虑需不需要特殊处理。若发现病人有明显的睾酮降低，可以补充雄激素。另外药物若治疗不成功，考虑到美观、社会交往的问题，为了减轻患者心理负担，还可以考虑采取手术治疗。随着激素水平的下降、时间的推移，肿大的乳腺组织通常都会消退。甲亢合并男性乳乳腺发育的病人，一般来讲，绝大多数药物治疗都可以控制，不需要手术。

医生疑问：

糖尿病人也会出现乳腺组织发育吗？

专家解答：

也会出现，但相对比较少，主要见于年轻、起病早期患者。内科疾病多见的还是肝脏疾病如肝硬化、肾脏疾病如肾功能不全，尤其是肾脏疾病病人在出现了全身疾病、但肾功能相对较好的情况下最容易出现，肝肾功能完全衰竭时不会发生。

医生疑问：

甲减的病人是不是多见一些？

专家解答：

甲减合并男性乳腺发育病人也有个案报道，但是甲减的病人年龄一般偏大，故不常见。通常在相对比较年轻的患者，乳腺组织对雌激素、雄激素还有相应反应的时候，才会合并这些症状。

好了，本期病例讨论到此结束！小伙伴们有get到什么新技能吗？想看到更多更好的病例，那就关注我们吧！