常规转流 VS 选择性转流

目的 通过比较常规转流及选择性转流下行颈动脉内膜切除术的颈动脉狭窄患者的术后卒中发生率，探讨转流在颈动脉内膜切除手术中的意义。

方法 收集2008年4月至2014年7月中国医科大学附属盛神经外科行颈动脉内膜切除术的179例颈动脉狭窄患者的临床资料。179例分为常规转流组及选择性转流组，比较两组术后30d的卒中发生率，以及选择性转流组中转流与未转流患者的术中颈动脉阻断时间。

结果 选择性转流组中，35％(29／82)的患者接受了转流，而同时合并手术对侧颈动脉重度狭窄或闭塞的患者中有64％(7／11)进行了术中转流；选择性转流组中，术中转流能够显著缩短手术中颈动脉阻断时问(P<0．01)。常规转流组与选择性转流组的术后卒中发生率分别为2％(2／97)和1％(1／82)，二者差异元统计学意义(p>0．05)。

结论 合并手术对侧颈动脉重度狭窄或闭塞的患者采取术中转流能够降低术后卒中的发生率；在颈动脉内膜切除术中采用选择性转流，能够减少围手术期卒中事件的发生，取得良好的手术效果。

 

 

转流术：

常规转流组在分离出颈总动脉、颈外动脉及颈内动脉远端后，留置跨越手术区域上下两端的颈动脉转流管。选择性转流组在TCD监测下，试验性阻断颈总动脉，如监测显示同侧大脑中动脉血流下降>50％，则行术中颈动脉转流。术中分离颈内动脉远端时应分离至斑块以上的正常动脉，颈总动脉近心端也应分离至正常的动脉，转流管需在斑块远端的正常动脉处置入，以免造成颈动脉夹层及斑块脱落。

 

颅外段颈动脉狭窄是短暂性脑缺血发作及缺血性卒中发生的重要原因，目前针对颈动脉狭窄的外科治疗方式主要包括CEA与CAS。现有的证据显示，对于有症状颈动脉狭窄患者行CEA的远期疗效和安全性要优于CAS。而对于无症状性颈动脉狭窄的患者，无论接受CEA或CAS均有较好的效果，其远期卒中发生率均低于内科治疗。因此，CEA是目前治疗颈动脉狭窄的首选方法，并且其安全性和有效性已经被大规模的临床试验所证实。

CEA最常见的手术并发症为术后缺血性卒中，而导致卒中的主要原因为术中低灌注、栓子脱落和急性血栓形成。行CEA的患者其脑组织已经处于颅内低血流灌注的临界状态，当阻断颈动脉时间超过一定范围后，将导致严重的缺血性卒中。由于患者之间存在较大的个体差异，难以在术前准确地判断患者所能耐受的缺血时限，因此尽可能缩短术中颈动脉阻断时间、保持相对稳定的脑血流灌注对减少卒中的发生具有重要意义。虽然术中应用颈动脉转流管是缩短术中动脉阻断时间的重要手段，但目前对于术中是否应当使用转流管尚存争议。有学者认为，合并手术对侧的颈动脉狭窄以及既往发生脑血管意外事件均为围手术期发生卒中的高危因素，此时术中行颈动脉转流可明显降低术后卒中的风险。然而，在行颈动脉转流时有可能造成斑块脱落、颈动脉夹层及远端动脉瘤形成等不良事件。目前多数学者建议采用选择性转流，评估手段主要包括术中TCD、脑电图监测、颈动脉残端反流压测定和体表感觉诱发电位等监测方法。其中TCD是目前最常用的监测手段。但也有人认为依靠术中监测决定是否转流存在一定假阳性及假阴性的可能，同时还提出可采用术中唤醒方式，临时阻断颈动脉后通过对患者的语言、肢体感觉、肢体运动等方面的评估来判断有无脑组织缺血表现，进而决定是否需要术中转流，但亦应考虑到术中唤醒对于患者心理上的负面影响。McCarthy等认为，目前尚无足够的证据能够证实基于TCD、颈动脉残端反流压监测的血流动力学改变能够准确地判断是否需要术中转流。

既往报道术中颈动脉转流导致卒中发生率增加的原因主要与转流管置入过程中导致的栓子脱落有关。本研究结果显示，在熟练掌握转流技术的基础上应用转流并未增加手术卒中发生率，术中转流是安全可靠的。此外，行颈动脉转流后能够保障脑血流灌注的稳定，给予术者充裕的时问去处理斑块，以免在手术操作过程中由于时间紧迫、操作匆忙导致动脉内壁斑块残留或栓子脱落，同时可仔细处理动脉起始端内膜，从而避免手术切口两端内膜缝合不全而产生颈动脉夹层及斑块脱落。

本研究表明，无论是常规转流组还是选择性转流组，均具有较低的术后卒中发生率，手术安全性及疗效令人满意，说明这两种方式都是可以接受的。但是应当注意到，选择性转流组中行颈动脉转流的患者颅内代偿机制不充分，脑组织缺血程度更为严重，这部分患者对于血流动力学的改变也比较敏感，当缺血累积到一定程度后将会导致严重后果，故而对于此类高危患者行术中颈动脉转流无疑是必要的。因此在进行转流与非转流患者的预后分析时，应当考虑到转流患者的危险程度要显著高于未转流患者。Goodney等报道合并对侧颈动脉狭窄或闭塞的患者术中应用转流技术可以减少术中及术后并发症。本组合并手术对侧颈动脉重度狭窄或闭塞的患者行选择性转流的比例为64％(7／11)，转流比例显著高于单侧颈动脉狭窄者，说明伴有手术对侧颈动脉重度狭窄或闭塞的患者行术中转流能够有效减少卒中的发生。

综上所述，在CEA中无论是采用常规转流还是监测下选择性转流都能获得较好的手术效果。在熟练掌握转流技术基础上，术中转流并未增加手术及术后的风险。但考虑到转流可能导致的潜在风险，且多数的颈动脉狭窄患者术中并不需要转流，因此，笔者建议行CEA时采用TCD监测下的选择性转流，从而提高手术的安全性，以达到更好的治疗效果。但是对于合并手术对侧颈动脉重度狭窄或闭塞的患者，采取术中转流能够有效降低术后卒中的发生。