例 1. 抢救羊水栓塞的首要措施是
A．纠正 DIC 及继发纤溶
B．纠正呼吸循环衰竭
C．纠正肾衰竭
D．抗过敏治疗
E．切除子宫
例 2. 属于完全性子宫破裂的临床表现正确的是
A．病理缩复环不再升高
B．产妇突感子宫收缩停止
C．产妇疼痛难忍
D．胎体触不清
E．阴道多量鲜血流出
例 3. 羊水栓塞的确诊依据是
A．突发呛咳呼吸困难
B．母血中查到胎儿有核红细胞
C．休克及昏迷
D．出血不止
E．腔静脉中查到胎脂、胎粪
例 4. 初产妇，妊娠 37 周，8 小时前突然出现阴道流液，如尿样，6 小时前开始出现规律宫缩，因胎手脱出于阴道口 2 小时就诊，查体：产妇烦躁不安，腹痛拒按，脉搏 110 次/分，呼吸 28 次/分，胎心 160 次/分，导尿时血尿。
1）诊断首先考虑
A. 胎膜早破
B. 子宫破裂
C. 先兆子宫破裂
D. 前置胎盘
E. 胎盘早剥
2）最适宜的处理是
A. 肌注地西泮
B. 消毒后还纳肢体
C. 全麻下行内倒转术
D. 给予抑制宫缩药物后立即行剖宫产
E. 等待宫口开全后行牵引术
题目解析
例 1 ：考察产后出血的原因及处理，完全性胎盘植入是指胎盘绒毛穿入宫壁肌层，胎盘无法娩出，子宫收缩不良，胎盘剥离面血窦开放可发生致命性出血，此时切忌强行剥离，以手术切除子宫为宜，故本题选 C。
例 2 ：考察子宫破裂的临床表现，完全性子宫破裂时，破裂一瞬间，产妇感撕裂状剧烈疼痛，随之宫缩消失，疼痛缓解，很快又感到全腹痛，检查全腹压痛及反跳痛，腹壁下清楚扪及胎体，子宫缩小位于胎儿侧方，胎心消失，故本题答案最恰当的是 B。
例 3 ：考察羊水栓塞的诊断，羊水栓塞的诊断根据典型的临床表现可初步确诊，在抢救时抽取下腔静脉血，镜检发现羊水有形成分（胎儿毳毛、胎脂、胎粪）可作为确诊依据。
例 4 ：题干产妇临床表现为肩先露、腹痛拒按、血尿、脉搏呼吸加快、胎心减速，符合先兆子宫破裂，故首先应考虑诊断为先兆子宫破裂，第一题选 C；发生先兆子宫破裂时，最恰当的处理方式是立即给予抑制子宫收缩药物（哌替啶）后马上行剖宫产手术，故第二题选 D。
知识点详解
一、子宫破裂
1. 概念
子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期发生破裂称子宫破裂，为产科最严重并发症，常引起母儿死亡。
2. 病因
子宫手术史（瘢痕子宫）、梗阻性难产、药物、产科手术损伤。
3. 分类
（1）按发生原因分为：自然破裂，创伤性破裂。
（2）按破裂部位分为：子宫下段破裂和子宫体部破裂。
（3）按破裂程度分为：完全破裂和不完全破裂。
3. 临床表现
子宫破裂发生在分娩遇到困难时，分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。
（1）先兆子宫破裂
① 子宫呈强直性或痉挛性过强收缩，下腹剧痛难忍，压痛明显。
② 病理缩复环形成。
③ 膀胱受压充血出现排尿困难及血尿。
④ 胎心率加快或减慢或听不清。
子宫病理缩复环形成、下腹部压痛、胎心率异常和血尿是先兆子宫破裂的四大主要表现。
（2）子宫破裂
① 不完全性子宫破裂
指子宫肌层全部或部分破裂，浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔未相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。查体不全破裂处有压痛。破裂发生在子宫侧壁或阔韧带两叶之间，可形成阔韧带内血肿，此时在宫体一侧可触及逐渐增大且有压痛的包块，胎心音多异常。
② 完全性子宫破裂
破裂一瞬间，产妇感撕裂状剧烈疼痛，随之宫缩消失，疼痛缓解，很快又感到全腹痛，脉搏加快微弱，呼吸急促，血压下降。检查全腹压痛及反跳痛，腹壁下清楚扪及胎体，子宫缩小位于胎儿侧方，胎心消失，阴道有鲜血流出，宫口回缩。催产素注射致子宫破裂者，在注药后感到强烈宫缩，突然剧痛，先露部随即上升、消失。
4. 诊断与鉴别诊断
（1）结合病史及 B 超检查可诊断。
（2）主要与胎盘早播、难产并发腹腔感染、妊娠期急性胰腺炎临产相鉴别。
5. 处理
（1）先兆子宫破裂
应立即给以抑制子宫收缩药物（肌注派替啶或静脉全身麻醉），立即行剖宫产术。
（2）子宫破裂
输液、输血、吸氧、抢救休克，同时尽快行手术治疗。
二、产后出血
1. 概述
胎儿娩出后 24 小时阴道流血量超过 500 mL 称产后出血，产后出血在我国是产妇首位死亡原因。
2. 病因
（1）引起产后出血的主要原因为子宫收缩乏力（最常见）
（2）胎盘因素
胎盘滞留、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全；胎盘粘连或植入；胎盘部分残留。
（3）软产道损伤
（4）凝血功能障碍
3. 诊断及临床表现
（1）子宫收缩乏力
特点是出血发生在胎盘剥离后，流出的血液能凝固，宫底升高，子宫软、轮廓不清。
（2）胎盘因素
胎儿娩出后 10 分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血、色暗红，应考虑胎盘部分剥离、嵌顿、胎盘部分粘连或植入，胎盘娩出后有残留或副胎盘残留也可引起阴道大量流血。
（3）软产道裂伤
胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红、能凝固。
（4）凝血功能障碍
在孕前或妊娠期已有出血倾向，胎儿娩出后阴道持续流血且血液不凝，止血困难。
4. 处理
处理原则是迅速止血，纠正失血性休克和预防感染。
（1）宫缩乏力
加强宫缩是最有效的止血方法，按摩子宫、使用缩宫素、子宫压缩缝合、宫腔纱条填塞、血管结扎及切除子宫。
（2）胎盘滞留性出血
立即做宫腔检查，行人工剥离胎盘术取出胎盘或子宫切除。
（3）软产道损伤性出血
彻底止血，仔细缝合。
（4）凝血功能障碍
排除其他原因引起的出血后立即输血。
（5）出血性休克
估计出血量、止血、补液、吸氧、纠正酸中毒、升压药物、光谱抗生素。
三、羊水栓塞
1. 概念
分娩过程中，羊水进入母体血循环引起肺栓塞、休克和 DIC 等一系列严重症状的综合征称羊水栓塞，是极严重的分娩并发症，发生在足月分娩的死亡率高达 70%～80%，也可发生在中期妊娠流产，极少造成产妇死亡。
2. 相关因素
高龄初产、过强宫缩、急产、羊膜腔压力高是羊水栓塞发生的主要原因；胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术中生理、病理性血窦开放是其发生的诱因。
3. 病因
污染羊水中的胎儿毳毛、胎脂、胎粪进入母体血循环引起。
4. 病理生理
（1）肺动脉高压
羊水阻塞肺毛细血管，肺动脉压升高，急性肺水肿及右心衰。
（2）过敏性休克
I 型变态反应导致过敏性休克。
（3）弥散性血管内凝血
（4）急性肾衰竭
5. 临床表现
起病急骤，病情凶险，临床表现复杂，多发生在分娩过程中。
（1）心肺功能衰竭和休克
分娩中出现呛咳、呼吸困难、发绀、肺底部出现湿哕音，心率加快，面色苍白、四肢厥冷，血压下降等。有时仅惊叫一声即死亡。
（2）出血
难以控制的全身广泛性出血，大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤粘膜出血、血尿甚至出现消化道大出血。产妇可因出血性休克死亡。
（3）急性肾功能衰竭
羊水栓塞后期患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。主要由于循环衰竭引起的肾缺血、缺氧，导致肾脏器质性损害。
6. 诊断
典型临床表现可初步诊断
① 血涂片镜检有羊水有形成分可确诊。
② 床旁胸部 X 线摄片件双飞弥散性点状浸润影。
③ 床旁心电图或心脏超声提示右心房、右心室扩大，ST 段下降。
④ DIC 相关检查提示凝血功能障碍。
7. 处理
立即进行抢救，重点是针对过敏和急性肺动脉高压所致低氧血症及呼吸循环功能衰竭、预防 DIC 及肾功能衰竭。
（1）供氧、抗过敏
（2）纠正肺动脉高压
（3）抗休克
（4）防治弥散性血管内凝血
（5）预防肾衰竭
（6）预防感染
（7）产科处理
四、脐带先露与脐带脱垂
1. 概念
脐带先露又称隐性脐带脱垂，指胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧。脐带脱垂为脐带降至阴道内，甚至脐带脱垂于外阴部。
2. 病因
头盆不称、胎位异常（臀先露、肩先露、枕后位等）、胎儿过小、羊水过多、脐带过长、脐带附着异常及低置胎盘等。
3. 对母儿影响
增加剖宫产率，导致胎心异常、胎儿缺氧等。
4. 诊断
（1）胎膜未破，胎动宫缩后胎心率突然变慢，上推胎先露后恢复。
（2）临产后应行胎心监护。
（3）在胎先露旁或前方及阴道内触诊脐带。
（4）B 超或多普勒超声协助诊断。
5. 处理
（1）脐带先露
初产妇、足先露、肩先露者应剖宫产.
（2）脐带脱垂
发现后胎心尚好胎儿存活时应尽快娩出胎儿。
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