认识急腹症，从阑尾炎开始。
作者：郎轶群 首都医科大学附属北京朝阳医院 急诊科
审稿：唐子人 吴彩军
来源：医学界急诊与重症频道
我是一名常年在急诊外科工作的医生，尽管总是耳闻一些有意整合急诊内科与外科的声音，但就我个人的经验与认识而言，我很难苟同。急诊科不同于全科医学或社区医学，急诊科越是发展壮大，就越是要求明确细致的分工。我认为内外科的分界是相对清晰的，一名合格的急诊科医生，正确的认识此一分界并且贯彻内外分工的原则，对于疾病的诊治和病人的康复有利无弊。
在急诊外科的领域中，急腹症与创伤是两大核心主题，而在急腹症的诸多疾患中，阑尾炎是无法绕过去的第一重镇，不但是因为其常见而多发，而且更重要的是它临床表现的多样性、临床确诊的相对疑难性以及治疗效果不易判断。
讲一个我个人的观点：“会看阑尾炎”这一点是急诊外科医生的试金石，过了这一关才算是合格的。以下就从上文提到的三个方面分别谈一下。
一、 临床表现的多样性
典型的阑尾炎恐怕连患者本人都能意识到，不少人会主动提出可能得阑尾炎了。至于不典型的患者，即便是专家也需要思量再三。
1. 早期的阑尾炎
早期的阑尾炎可能会误诊为普通胃肠炎，甚至在感到右下腹痛之前都没有明确的体征，另有些特殊患者甚至症状体征分离，所以我们不能把“右下腹痛”这一体征的有无作为诊断的可靠依据。
2. 老年的阑尾炎
我曾看过一例老年的阑尾炎，患者腹痛症状明显且伴有显著的白细胞升高，但是经过反复的查体，右下腹就是没有压痛。后经腹部CT检查确定是盲肠后位的阑尾炎（见图1）。这种情况一方面与阑尾的特殊位置有关，一方面也与老年人的神经反应性有关。
图1
阑尾炎临床表现的多样性主要与阑尾的位置相关，其次就是患者的特殊性。有些老年人原发病表现不明显，而以继发的肠梗阻表现为主诉来诊。这样的患者如果不进行腹部CT检查并配合细致的查体，很容易当成一般的肠梗阻处理，贻误治疗。
3. 孕妇合并阑尾炎
孕妇合并阑尾炎更是一个难题，尤其是怀孕中晚期的患者。首先很多人症状不典型，其次由于增大的子宫及隆起的腹壁，查体很难满意，再次检查手段有限，CT检查难以应用，B超检查受很多不利因素的影响，即使是富有经验的检查者也难以保证效果。
二、临床确诊的相对疑难性
这里讲相对疑难性是因为大多数的患者确诊并无疑难，而真正的疑难表现为两个层次。
1. 影像学诊断手段的普及不足
不得不说，应用腹部平扫CT来诊断阑尾炎是近年来的一个新兴趋势，广大的二、三级医院仍是以症状、体征结合B超检查来确诊阑尾炎的。大部分专科医生包括急诊医生对于通过腹部平扫CT来诊断阑尾炎还是比较生疏的。
① 不少普外医生尤其是年资偏高的人在会诊急诊患者时，在有CT检查的影像的情况下，却往往还要求患者再做B超检查；
② 常常见到临床医生虽然开具了CT检查，但并没有能据此做出正确的诊断；
③ 也常常见到影像上明明有异常的阑尾，而影像科的报告却只字不提的。
④ 还有一种情况就是影像学上的误诊，比如一些回盲部的非特异炎症、憩室炎、肠系膜淋巴结炎等情况被误认为阑尾炎（见图2）。
以上所述情形足以说明腹部CT虽然是诊断利器，可好多人并不会用或者说用的还不够熟练。
图2
2. 影像学技术本身的局限性
影像学诊断手段的普及不足，是第一个层次的；而影像学技术本身的局限性，是第二个层次的。不少临床医生在平扫 CT 证据不足的情况下，建议患者进一步做增强 CT，其实增强 CT 对于急性阑尾炎的诊断并不比平扫更有优势，平扫上看不清楚的阑尾在增强后的效果几乎一样是。
从严格意义上讲，分辨清楚回盲部的结构及阑尾的走行是确诊的关键，因此 1.5mm 的薄层扫描就比 5mm 的普通扫描有优势；尽管如此，仍然有极少数患者的影像上无法分辨阑尾的轮廓。
三、治疗效果不易判断
确诊阑尾炎只是急诊医生的第一步，很多患者即使是患上很严重的阑尾炎仍然愿意先进行保守治疗。如果患者选择急诊手术，就与急诊医生无关了；而大多数人的选择都是冒险一保，所以责任最终还是落在了急诊医生的头上。
经过多年的诊治，我越发认识到阑尾炎的治疗效果是不易判断的，尤其是相对严重的病例，在治疗时真有如临深渊、如履薄冰的感觉。
通常经过 3 个小时左右的输液抗炎治疗，患者的主观症状较输液前多少会有变化，但症状上的减轻是不完全可靠的，有些是因为治疗过程中应用了解痉、镇痛类的药物，有些只是感染得到了初步的抑制。
如果在输液前患者的炎症表现很重（比如血象显著升高、发热、查体有腹膜炎、影像学提示粪石或渗出多），一定要再次评估（比如复查血常规、再次查体甚至复查B超或CT），只有确信患者炎症好转，才能开具带药将其转往社区治疗；否则宁肯多观察一段时间，不要因为患者签了字不手术就放任自流。
医生虽不能决定病情的最终转归，但在治疗中仍然要给出一些指导性的意见，力争患者能采取最适宜的治疗。
最后，我想说我是一名普通的急诊医生，我不认为诊断出什么疑难杂症是多么值得骄傲的事情，真正在常见病、多发病的诊疗方面多下点功夫，精耕细作，朴中求实，似乎对人们的健康更有帮助一些。
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