女，4月龄，全母乳喂养，患有严重的肠绞痛、腹痛、肠道黏膜充血和胃食道回流。8月8日，来自上海市儿童医院的陈津津教授做客医生站，为大家详细讲解了《牛奶蛋白过敏的临床管理》，针对上述病例要如何治疗呢？以下是解析~~
整理：bala
来源：医学界儿科频道
病例：
女，4月龄，全母乳喂养，患有严重的肠绞痛、腹痛、肠道黏膜充血和胃食道回流，每次进食都会哭泣、拒食，其母发现其大便中有粘液，有家族遗传史：父亲患有湿疹。
其母希望有一种母乳替代食物，会给何建议？
如果可能，可持续母乳喂养，母亲饮食需要回避牛奶及奶制品，同时注意钙和维生素D的补充。过敏原是可以通过母乳转移给孩子，母乳喂养者母亲至少回避牛奶蛋白制品2——4周后，通过母亲恢复牛奶饮食后孩子症状是否复发来诊断。
随着母亲回避牛奶，婴儿症状显著改善，婴儿更舒服，睡眠改善，表现愉快，大便中的粘液消失。
下一步你还有何建议？
对母亲牛奶再激发时，如果症状重新出现：那么母亲和婴儿再次食物回避CMP至少6个月或者直到9——12月龄；如果改善不明显，可添加配方乳选用氨基酸配方；给婴儿父母提供辅食添加时要注意回避牛奶，当孩子1周岁之后可以对孩子进行有计划地尝试CMP再激发试验，以判断孩子的免疫耐受程度。
牛奶过敏是指对牛奶蛋白产生的不良免疫反应,常见于婴儿，85%的牛奶蛋白过敏婴儿到3岁后会对牛奶产生免疫耐受，但是对牛奶蛋白持续过敏的较大儿童和成人不太可能产生耐受，而且对牛奶蛋白过敏（CMPA）的婴儿对其他食物也可能会呈现出高敏状态。
非IgE介导常被误诊误治
对食物的不良反应可分为无毒和有毒，无毒反应又可分为免疫介导性（食物过敏）和非免疫介导性（食物不耐受），食物过敏又可分为IgE介导和非IgE介导，目前非IgE介导临床中缺乏特异性的诊断手段，由于症状的非特异性和迟发性，常常导致临床医生的误诊误治。
IgE介导和非IgE介导
IgE介导 | 非IgE介导 |
速发型（分钟） | 迟发型（小时/天） |
全身性过敏性反应 | 湿疹、反流等 |
机理明确 | 机理不明确 |
易诊断 | 不易诊断 |
通过检测确诊 | 尚无检测可确诊 |
60%~70%为牛奶蛋白过敏 | 30%~40%为牛奶蛋白过敏 |
食物过敏包含那么临床表现？
50%—60%会出现胃肠道症状
在食物过敏中，50%—60%会出现胃肠道症状，IgE介导会出现口唇、舌头和上颚血水肿、口腔黏膜瘙痒、恶心、肠绞痛腹痛、呕吐和腹泻等，而非IgE介导的症状则缺乏特异性，可能会出现胃食管反流性疾病、便稀且频、粘液/血便、腹痛、婴儿肠绞痛、拒食厌食、便秘、肛周发红、苍白、生长发育迟缓，合并至少一个或多个上述胃肠道症状（伴或不伴典型湿疹）。
皮肤症状
除了胃肠道症状之外，也会出现皮肤的一些症状，IgE介导和非IgE介导都会出现皮肤瘙痒、红色皮疹，由于IgE介导速发，还会出现特异性的荨麻疹和血管神经性水肿。
20%—30%表现为呼吸系统症状
非IgE介导的过敏性胃肠道疾病
非IgE介导的过敏性疾病和常见的非过敏性胃肠道疾病会重叠出现，例如胃食管反流症、肠绞痛、便秘等，因此会缺乏明确的诊断指标导致诊断困难，临床表现为食物蛋白诱发肠病、食物蛋白诱导性小肠结肠炎和直肠结肠炎。
非IgE介导的变态反应4个重要线索：
1）具有遗传性过敏的家庭史或个人史；
2）症状表现在多个系统；
3）与过敏原呈现剂量相关性；
4）治疗抵抗：当治疗特应性湿疹、胃食道反流性疾病、慢性胃肠道症状无改善时，应考虑食物过敏可能性，当高度怀疑食物过敏时，应该采取食物回避，改善后可进行再激发。
当发现疑似牛奶蛋白过敏时，应该关注过敏病史，并根据过敏史，如怀疑疑似食物过敏，要考虑二级或特级护理，如果怀疑是非IgE介导的食物过敏，应该考虑2——6周的食物回避后，然后再激发以明确诊断。
牛奶蛋白过敏三大管理原则
1、食物回避或过敏原回避
选用合适的牛奶替代品，同时进行实践教育，告知家长如何进行有效的食物回避和识别食物的标签，当食物回避之后，如果对孩子的生长发育进行检测。
2、营养评价
在营养摄入的过程中，要关注能量、蛋白质、钙、维生素D的摄入，并监测生长发育。
3、监控免疫耐受性
进行再激发试验判断（以家庭或院内视临床表现而定）。
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