颈动脉狭窄是导致缺血性脑卒中的主要原因之一。但根据《中国脑卒中防治报告2015》显示，重度颈动脉狭窄采取手术和介入治疗率，仅为6%左右。
文：燕小六
来源：医学界外科频道
8月13日，第13届全国血管外科学术会议在成都隆重召开。在大会主题发言环节，首都医科大学附属北京安贞医院血管外科陈忠教授发表主题发言，题为《中国颈动脉狭窄的诊治现状和对策》，为大家详细讲解了颈动脉狭窄诊治过程存在的问题。
（陈忠教授）
脑卒中在中国是第一位死亡原因，且患病率呈上升趋势。若不采取有效措施，至2030年，中国将有3177万脑卒中患者。
颈动脉狭窄是导致缺血性脑卒中的主要原因之一。颈动脉粥样硬化斑块会使其官腔狭窄，甚至闭塞，直接影响脑供血。而颈动脉脱落的碎片阻塞颅内较小的管管，会引发缺血性脑卒中。
血管外科在外周血管疾病的治疗中起主导作用，但在颈动脉疾病治疗中，血管外科医生发挥的作用，仍显不够。
颈动脉疾病是目前所有血管疾病里，手术被认可度最高、仍然保持相当比例开放手术的病种之一。从2002年以来，每年颈动脉内膜剥脱术（CEA）的数量持续增长。2002年，全年完成相关手术93例。2015年的数据显示，当年完成颈动脉内膜剥脱术3500例左右。因此，颈动脉疾病应该成为血管外科重点关注的对象。
多学科诊治标准不统一
根据《中国脑卒中防治报告2015》显示，重度颈动脉狭窄采取手术和介入治疗率，仅为6%左右。这意味着，有94%的患者没有得到有效治疗。
导致这一现状的原因很多，包括：
患者整体健康意识较低；
缺乏流行病学调查资料；
血管专科医师数量不足；
多学科诊治且水平不一：刚才的数据已经显示，血管外科、神经内外科、介入治疗科、心脏内科都等可能参与到颈动脉狭窄疾病的诊治中；
多学科在制定专家共识和指南，且诊治标准参差不齐；
不同地域、不同级别医院的诊治标准不同，水平不一；
有较多的血管观点没有统一；
强烈呼吁：血管外科医师应该重视颈动脉狭窄性疾病，更多关注目前诊疗观念不统一的相关内容。
多学科间要密切协作，发挥各自优势，制订多学科共同认可和愿意遵守的诊疗规范。此外，各级学会、协会及医院要积极支持血管外科建设和学术活动。
颈动脉狭窄如何处理？
根据《中国颈动脉狭窄介入诊疗指导规范2015》显示：
颈动脉狭窄的处理原则，分为两部分：
首先，要考虑不同狭窄程度对血流动力学的影响不同。针对狭窄率＞70%—75%，有缺血表现；或狭窄率≥50%，有靶器官梗塞证据者，应采用外科干预治疗。
无症状且狭窄率＜50%、使用抗血小板降脂者，可采用药物诊疗。
其次，不同斑块性质决定了进一步外科干预治疗的方式。不稳定斑块、斑块内出血、重度狭窄、闭塞病变、解剖形态异常者，可采用颈动脉内膜剥脱术（CEA）。稳定斑块、近颅病变，可采用颈动脉腔内支架术（CAS）。
一般认为，缺血性脑卒中急性期行CEA或CAS手术，易导致短暂性脑缺血发作为出血性脑卒中，增加死亡风险。所以，其间药物治疗的合理选择尤为重要。
急性缺血性脑卒中在发病至少6周后手术，较为安全。TIA发作后2周内，手术为佳。对于近期出现症状，影像学检查提示为不稳定斑块时，可推荐选择于2周内手术。
治疗指征看似很容易把握，但对其判断必须基于两个基础：1.准确的临床症状评估；2.准确的影像学检查结果。
比如，引起缺血表现的原因非常多。医生在最初阶段应综合客观结果，进行判断，并行合理检查，最后做出最佳选择。如今，需要提醒的是，超适应症手术的情况并非少见，原因是多方面的。可能是评估的技术水平不高，也可能是医生决断的失误，甚至可能是故意为之。
颈动脉内膜剥脱术经验分享
颈动脉内膜剥脱术（CEA）的术式选择包含两部分内容：选择切口及选择内膜剥脱术式。前者决定了能否有效适量应用肝素，后者能减少并发症。
陈忠教授分享了个人及北京安贞医院血管外科的经验总结。
针对CEA手术，有两个需要思考的点：
第一，术中使用颈动脉补片，适合颈动脉内径＜4mm，CEA术后再次狭窄要行2次手术的患者。其优点是能有效预防再狭窄，顺应性好、易于缝合，且愈合性能良好、无使用限制。因为其微孔径，有利于针孔渗血减少。但缺点在于补片会增加手术时间。
第二，CEA手术中转流管的使用，适用于影像学提示术前有卒中；对侧颈内动脉完全闭塞；颈动脉返流压＜40mmHg；术中不能耐受颈动脉阻断试验；术中TCD显示阻断后脑血流减少＞50%；颅内Wills环代偿不全者。
CEA手术中使用转流管，能保证阻断过程中同侧脑血供。其缺点是可能引发栓塞；导致内膜损伤或形成夹层，形成血栓；且这一方式会增加手术时间。
最后谈一下CEA手术中脑血流监测的问题。在监测方法中，TCD监测颅内大脑中动脉灌注压更重要，能直接反映脑内血流灌注是否充分。
如阻断后血流下降50%，术中测到返流压＞40mmHg，可以不用术中转流管。解除阻断时，如血流少不超过专场的1.5倍时，一般不会引发过度灌注。
（以上陈忠教授文章内容，整理自第13届全国血管外科学术会议大会报道。）
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