微创胰十二指肠切除术优于开放？先别急着下结论

PD（Pancreatoduodenectomy ，胰十二指肠切除术）是壶腹周围癌以及癌前病变的标准治疗术式。尽管该术式已相对成熟，在高手术量的中心，PD 仍有 23%～66% 的并发症率和 3%～5% 的死亡率。

MIPD 的发展历程

在过去的几年里，MIPD（minimally invasive pancreatoduodenectomy，微创胰十二指肠切除术）即腔镜或机器人辅助 PD 术有了很大发展。

• 1994 年，美国学者 Gagner 和 Pomp 对 1 例慢性胰腺炎患者成功实施了腔镜下保留幽门的胰十二指肠切除术，腔镜 PD 这个概念首次被提出。

• 1994～2007 年之间，陆续有研究报道 MIPD 的开展，但结果均提示其手术时间超长，术后并发症率更高，患者住院时间没有缩短。于是 MIPD 开始令绝大多数外科医生望而却步。

• 进入 2l 世纪后，腹腔镜手术在结直肠肿瘤根治性切除上取得突飞猛进的发展，并在肝脏等血供丰富的实质性器官的手术中取得成功，激发了胰腺外科医生对于 MIPD 新的信心和兴趣。其中 Palanivelu 等在 2007 年报道了 42 例 MIPD 的经验，结果显示手术时间明显缩短，并发症发生率也明显降低，这标志着 MIPD 的安全性得到了大幅度提高，有进一步探索价值。

• 此后，关于 MIPD 的报道逐年增多，各中心的病例数也逐渐增多，出现了较大样本的报道和很多小样本的对照研究。MIPD 又成了胰腺外科领域的焦点话题。

• 2003 年，机器人辅助 PD 也首次被报道。机器人可以提供稳定的操作平台、三维视野，使手的功能得到延长，操作更精细，术者可以坐在工作台上轻松完成高难度的缝合，曾被认为最适合胰十二指肠切除术这样操作复杂的长时间手术。因而，机器人辅助腹腔镜胰十二指肠切除术是 MIPD 的一个新热点。

MIPD 研究的现状

和其他胃肠道的微创手术相比，MIPD 在外科领域中的被接受程度较低：

• 一方面是因为胰腺手术数量少，风险高，肿瘤根治性存疑；

• 另一方面也是因为 PD 包含很多复杂操作包括胰肠吻合和胆肠吻合等。

POPF（Postoperative pancreatic fistulas ，术后胰瘘）是 PD 术后最危险的并发症之一，发生率为 4%～33%。一些队列研究提示 MIPD 与 OPD（open pancreatoduodenectomy，开放胰十二指肠切除术）相比，可降低并发症发生率并加速术后康复。但是由于选择偏倚的影响，这些研究不具可比性，很难合并。

MIPD 与 OPD 对比

为比较 MIPD 和 OPD 的优劣，荷兰胰腺癌研究协作组进行了一项针对队列研究和注册研究的 Meta 分析，结果发表在近期的 Annals of Surgery 杂志上。

研究纳入了 2015 年 8 月 23 日前发表的比较微创和开放胰十二指肠切除术的队列研究和注册研究。主要观察指标包括：死亡率、B/C 级 POPF 的发生率。其他观察指标有：手术时间、出血量、DGE（Delayed Gastric Emptying，延迟胃排空）发生率、住院时间等。

研究筛选出了 19 个中等质量的队列研究和 2 个原创的注册研究。

• 对于队列研究，MIPD 的中位年手术量为 14，选择偏倚主要集中在疾病的诊断，而死亡率和 POPF 在 MIPD 和开放手术之间无明显差异。

• 在两个注册研究中，MIPD 中位年手术量为 2.5。死亡率在低手术量的医院较高。
  

从该研究的结果看来：

• MIPD 与 OPD 相比，术中出血更少、DGE 发生率更低、R1/R2 切除更少且住院时间更短；

• 但是该研究也提示 MIPD 在低手术量的中心死亡率更高，最好在有规范化培训流程的高手术量中心开展。

MIPD 是非常具有挑战性的微创手术。目前对于一部分经过腹腔镜技术培训的胰腺外科医生而言，MIPD 是安全可行的。也就是说，MIPD 优于 OPD 这一结论的前提是，需要在有规范化培训流程的高手术量中心开展。

在当今这个越来越重视患者生活质量的时代，相信 MIPD 将逐渐成为治疗胰体尾病变以及壶腹周围疾病的常规术式。

编辑：李娜