患者：男性、75岁
主诉：咳嗽咯痰伴发热3天，加重伴呕吐1天
现病史： 3日前着凉后出现咳嗽，咯痰，咯白色粘液样痰，伴发热，最高体温39℃，就诊于当地医院，予以头孢类药物输液抗感染治疗无明显效果，1日前开始出现胸闷，并出现恶心呕吐1次，无腹痛、腹泻，为进一步诊治转入我院急诊科抢救室后收入急诊重症监护室，患者病来饮食较差，无大便，近2天尿量减少，具体不详，睡眠尚可。
既往史： 脑血管病史十余年，无后遗症，糖尿病史三年，口服二甲双胍，血糖控制尚可，否认高血压史、冠心病史，否认精神病史，否认胆囊炎、胰腺炎病史，否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。
个 人 史：生于内蒙古，久居北京，否认疫水，疫源接触史。无烟酒不良嗜好。
查体：T 38.5℃ P 123次/分 R 38次/分 SPO2：89%，BP 95/45mmHg 神清，急性面容，双侧呼吸音稍低，双肺底可闻及痰鸣音和干、湿性啰音，心律齐，心率123次/分，腹平软，质韧，全腹无压痛、反跳痛和肌紧张，腹部无包块，肝、脾未触及，Murphy氏征（-），双肾区叩击痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音减弱，3-4次/分，双下肢轻度水肿。
辅助检查： 实验室检查：
血常规:白细胞 22.21*10^9/L、中性粒细胞% 91.6%、血红蛋白 95.0g/L、血小板 73*10^9/L。
生化全项:白蛋白 29.5g/L、谷草转氨酶 268U/L、谷丙转氨酶 339U/L、淀粉酶 21U/L、总胆红素22.4umol/L、直接胆红素4.90umol/L、 尿素氮7.65 mmol/L、血肌酐165.40 umol/L、钙 1.63mmol/L、钠132.5mmol/L、钾3.0 mmol/L、血糖 9.07mmol/L。
血气分析（吸氧浓度50%）:乳酸 3.7mmol/L、酸碱度 7.319、二氧化碳分压 29.4mmHg、氧分压 54mmHg、全血剩余碱 -8.4mmol/L、实际碳酸氢根 5.3mmol/L。
凝血四项: PT 11.7s、PA：93%、APTT： 27.5秒，Fbg: 370.5mg/dl, TT:19.0s ，D-Dimer 2.28mg/L。
入院PCT：23.59 ng/ml。
Npro-BNP：3239 ng/L。
影像学检查：
图1
入院初步诊断：
主要诊断为：重症肺炎
合并：急性呼吸窘迫综合征
急性肾功能不全
急性肝功能损害
心功能不全
代谢性酸中毒
低蛋白血症
低钾低钙血症
血小板减少
治疗：
重症肺炎： 无创呼吸机
舒普深3.0 Bid+拜复乐0.4 QD抗感染
充分补液
沐舒坦 45mg Tid
古拉定和诺百力保肝治疗
奥美拉唑保护胃黏膜
甲强龙 40 mg Bid
对症：维持电解质平衡、补充白蛋白等治疗。
进一步完善检查：完善病原学等。
病原学回报：
图2
图3
图4
第四天：查房：患者体温较前无明显改善，体温仍波动在38-40℃，呼吸困难症状较前有所改善开始出现呕吐、腹胀明显，腹部较前也明显膨隆，上腹压痛（+），皮肤张力增高，无法深部触诊，肠鸣音减弱，两侧协腹部可见大片青紫面积。
胸部X光：
图5
第五天：腹部CT报告提示：急性重症胰腺炎、腹膜炎；胰周及脾周少量积液；胆囊结石，胆囊炎；腹主动脉及分支硬化；双侧胸腔积液。
治疗：重症胰腺炎：禁食水，胃肠减压
充分补液
抑制胃酸分泌—奥美拉唑
抑制胰酶分泌—奥曲肽
乌司他丁
芒硝、生大黄、硫酸镁灌肠
抗感染：舒普深3.0 Bid +万古霉素 1.0 Q12h
对症：维持电解质平衡、加强营养支持等治疗。
第七天： X光提示：
图6
实验室检查：
痰病原学
图7
病原学-导管尖培养
图8
病原学-血培养
图9
治疗：将抗生素调整为舒普深3.0 Bid + 万古霉素1.0 Q12h+ 威凡 200mg Bid
第10天：
查房：患者呼吸困难症状进一步加重，于2015-1-9日出现谵妄，腹痛、腹胀明显、呼吸困难,血压下降，给予患者气管插管，呼吸机辅助呼吸，去甲肾上腺素泵入。
X片提示：
图10
治疗：1、患者血色素、白蛋白降低，予输注红细胞2U、白蛋白及丙种球蛋白输注
2、抗感染：亚胺培南 0.5 Q6h+万古霉素1.0 Q12h+威凡 200mg Bid
第13天：X片提示：
图11
第十六天：
X片提示：
图12
实验室检查：
肺泡灌洗液培养
图13
痰培养
图14
血培养
图15
痰真菌培养
图16
治疗：抗感染治疗：泰能 0.5Q6h+万古霉素1.0 Q12h+威凡200mg Bid (口服)
呼吸机辅助呼吸
第21天：查房：患者体温已经逐渐恢复正常，腹痛腹胀感觉也恢复，有排气排便，呼吸机参数逐渐下调，患者神志清楚，咯痰反射良好，实验室检查和影像学检查也好转。
拔除气管插管。
影像学检查：
胸部CT提示：
图17
腹部CT提示：
图18
第25-44天治疗：抗生素降阶梯为舒普深单用
停静脉营养，改为空肠管入百普素250ml
加用口服药：胰酶肠溶片、马来酸曲美布汀
第45天出院查房：患者症状明显缓解，目前空肠应用250g百普素。患者病情稳定，一般情况良好，请营养科协助指导院外空肠营养方案。
出院诊断：
主要诊断：急性重症胰腺炎
急性呼吸窘迫综合症
胸腔积液
合并诊断：重症肺炎（细菌+真菌）：1型呼吸衰竭
感染中毒性休克：重度脓毒血症
急性肾损害
肝功能异常
低蛋白血症
贫血
血小板减少
电解质紊乱
