新医改进行六年多的时间，“看病难”问题并没有得到根本性的缓解，目前大医院人满为患，而小医院和基层卫生服务机构资源闲置的现象仍普遍存在。2014年第十二届全国人民代表大会《政府工作报告》中提出健全分级诊疗体系，加强全科医生培养，推进医师多点执业，让群众能够就近享受优质医疗服务。分级诊疗制度的建立和完善已成为卫生医疗体制改革下一阶段的重点工作。
1 分级诊疗的概念及意义
通过文献分析及政策研究，笔者认为分级诊疗是指不同层级、不同类别医疗机构之间通过多种实现方式，在医疗服务上的一种分工合作的状态，其实质是一种基于医疗服务需求的逐级诊治过程以及医疗资源配置和使用效率最大化、患者管理服务精细化的医疗服务形态。实施过程中需要由一系列规章制度、人才技术和激励约束机制做保障。
随着政府有关政策文件的出台，分级诊疗得到了越来越多的关注和重视，也被逐步推进落实。从国际上来看，欧美等国家普遍存在分级诊疗制度以及与分级诊疗配套的首诊和转诊制度。
建立分级诊疗制度，加强对于分级诊疗制度的顶层设计，明确开展基层首诊、双向转诊的路径和关键环节，将有利于优化医疗资源配置，有利于降低医疗费，有利于完善医疗服务体系结构，有利于构建和谐的医患关系，更能推动我国“看病难”问题的解决，是深化我国卫生医疗体制改革的有效措施。
2 国外分级诊疗的实践
2.1 英国分级诊疗的实践
英国是实践分级诊疗制度最早、最严格的西方国家之一，经过多年发展和完善，成为英国福利制度中的典型代表。
2.1.1 分工明确的三级医疗服务网络
在英国，医疗服务分为初级、二级和三级。初级服务最为普遍，针对一些较轻的疾病提供普通的门诊服务，提供者为全科医生；二级服务的供方则是医院，主要收治急诊、重症患者及需要专科医生治疗的患者；三级医疗服务则是为一些重症患者进行更加专业化的诊疗、护理服务[1]。
2.1.2 规范化管理的全科医生制度
作为公民健康的“守门人”,全科医生指导患者科学有序就医、按需就诊。英国具有规范的全科医生管理制度，全科医生要经过系统、规范化的培养，且入行门槛较高，准入考核严格。此外，通过给予丰厚的薪金，稳定了英国全科医生的数量，很大程度上保证了基层医疗卫生机构的服务能力。
2.1.3 覆盖广泛的社区首诊制度
英国法律为社区首诊提供保障，法律规定公民或持6个月以上签证的外国公民必须注册家庭医生，并与其签约。非紧急情况下，社区居民生病后必须首先去看全科医生，由他决定后续的治疗方案。全科医生决定患者是否可以接受二级和三级医疗服务。
2.1.4 规范有效的首诊转诊管理机制
为了使全科医生首诊机制更加规范，英国采取“政府购买服务”的措施，即通过第三方的初级保健托管机构(primary care trusts，PCTs)与全科医生合作。国民卫生服务体系（national health service,NHS）将国家卫生服务预算3/4的资金直接分配给第三方机构，第三方机构作为代理方，从社区卫生服务中心和医院统一购买医疗服务，当地居民相当于医疗服务的购买者[2]。资金按人头分配，第三方机构可保留每年收入的盈余部分，且不因此影响次年的资金配置，但必须把盈余资金用作优化设备和提高医疗服务质量上。由于预算金额既定，第三方机构更加重视预防性服务、健康教育的效果，以期降低不必要的开支[3]。在第三方机构的影响下，全科医生的管理更加规范。
2.1.5 科学严格的转诊监管机制
英国各类病种有规范的临床路径，有助于转诊的标准化。此外，国家的健康质量框架(quality outcomes framework，QOF)注重绩效评审，其内容涵盖临床服务、机构服务、辅助服务和病人感受四个领域。为防止全科医生转诊不规范，QOF被列入全科合同，其评估指标直接与全科医生的薪酬挂钩。
2.1.6 医保方面的政策
在医保方面，政策的制定为转诊提供保障与支撑，限定公民除急诊危重症外，接受上级医疗必须经全科医生转诊，否则医保不予支付，医院也不直接收治，患者如果不看全科医生，就只能去高消费的私立医院。这种医保的限制，客观上促进了分级诊疗的实施。
2.2 美国分级诊疗的实践
美国是西方发达国家中唯一一个医保没有实现全民覆盖的国家，其医疗服务模式以民间私营医疗与保险为主，在此基础上，政府对特殊群体的社会医疗保险提供扶持。在美国，人们根据自身需要投保商业性医疗保险，接受保险公司提供的定点医疗单位的服务[4]。具体来看，美国分级诊疗的实现离不开以下体系和机制的相互作用。
2.2.1 层次清晰的三级医疗体系
美国的医疗机构分为基层社区卫生服务机构、二级医院和三级医院。上述机构由合理的双向转诊制度联系起来。基层社区卫生服务机构关注本社区的全体居民，对其进行健康管理，同时开展常见病的首诊以及为住院患者提供出院后的康复医疗[5]。二级、三级医院主要接诊专科病人以及病情复杂危重的患者，并接收从下级卫生服务机构转诊的患者。美国三类医院层次清晰，分工明确，能有效满足不同患者的医疗需求，为分级诊疗在美国良好实践提供坚实的基础。
2.2.2 完善的基层医疗服务网
美国基层医疗服务体系由私人诊所、护理院、地区卫生教育中心、县卫生局和志愿者团体等组成。这些机构和组织不但能够担负患者的初级医疗服务、康复治疗，还可以为社区提供预防、保健、健康教育咨询等综合性服务。这种完善的基层医疗服务体系，为美国管理就医需求及实现基层就医奠定了基础。
2.2.3管理式的医疗保健体系
美国的保健管理体系由医疗保险计划方（保险公司）和医疗服务提供方（医疗机构）双方共同进行，通过经济刺激及组织措施调控供需双方。美国的转诊模式以保健管理体系为基础，美国的私人保险市场欣欣向荣，其中有3/4是属于保健管理，1/4属于传统付费项目[6]。美国的保健管理并非患者与医生之间自由双向互选，其更加强调监督卫生服务的供给，卫生服务供方与管理型卫生保健组织相互制约，严格控制参加者的权益[7]。保健管理有健康维护组织（health maintenance organization，HMO）、优惠服务提供者组织（preferred provider organization，PPO)、服务点组织（point of service，POS）三种形式。这三种形式通过设置自付额的高低影响患者支付费用，从而调节患者在网络内（in-network）与网络外（out-of-network）间的就医流向，鼓励患者在网络内的社区就诊。通过保健管理体系的经济激励作用，促使网络内的双向转诊科学、高效。
2.2.4 DRGs支付方式下的约束机制
疾病诊断治疗分类标准(diagnostic-related groups，DRGs)为各种保险提供管理和报销的重要依据。这种支付方式限定了规范的疾病住院指征与时间周期，即某个病种或手术，患者恢复到了某种程度，必须转到基层医疗机构或回家接受全科医生治疗。否则，延期出院的治疗费用由患者自己承担[8]。多年的实践表明，DRGs这种支付方式，除了兼顾政府、医院、患者各方利益，还能约束患者的就医行为，有利于双向转诊的有序进行。
2.2.5 约定俗成的就医习惯
在美国，尽管患者在选择医院、医生时没有强行规定，但患者还是会在自己医疗保险中所签约的家庭医生处首诊，以他们的指导为基础，确定进一步的治疗方案。这与美国严格的医学教育密不可分，家庭医生经历的医学训练毫不亚于大医院的医生。因此，人们对家庭医生充分信任。同时大医院预约后等待时间较长，因此看病找家庭医生已经成为一种约定俗成的就医习惯，在这种文化影响下的就医习惯，为在美国实践分级诊疗提供了有力的支持。
3 我国分级诊疗实施中暴露的问题
3.1 基层诊疗服务能力薄弱
社区卫生服务机构的服务质量、技术水平以及从业人员素质均比较薄弱，因此影响了社区首诊制的建立。目前，我国80%的卫生资源在城市，约80%的城市卫生资源被大中型医院占据，而基层优质卫生资源稀缺，城乡医疗服务两极分化[9]。2011年基层医疗卫生机构的床位数、卫生技术人员数分别占床位总数、卫生技术人员总数的23.9%和39.2%，比例明显偏低。以2010年卫生费用为例，城市人均卫生费用为2315.5元，农村人均卫生费用仅为666.3元，城市人均卫生费用是农村人均卫生费用的3.48倍[10]。2013年基层医疗机构诊疗人次占总诊疗人次比重相比2012年下降了0.6%[11]。
3.2 机构间缺乏信息沟通
医疗机构间缺少双向转诊的协作，机构间信息不畅，转诊困难，医院和社区卫生服务机构均追逐自身利益，导致这种互通更难进行。信息化建设可以更好地推动数据共享，然而当前医院不重视信息化程度的提升，阻碍了双向转诊制度的全面运行，建立资源共享的双向转诊信息平台无疑能让双向转诊制度变得更加完善。
3.3 医疗报销制度影响
医保报销比例对患者选择就医机构影响较大，当前我国患者生病就去大医院与医保制度息息相关。现行的医保报销比例在三级医疗机构间区别甚微,不足以影响患者的就医行为。现行的医保制度对社区首诊、双向转诊没有明确的限制，不足以推动分级诊疗。
3.4 缺乏统一的转诊标准、制度和监督机制
当前我国的转诊体系，各地区标准不一，而且没有明确的向上转诊和向下转诊的标准，造成我国的转诊系统混乱。双向转诊标准的不完善，易导致医疗行为的不规范，很难明确哪些疾病、哪种病发程度需要转诊，大多数情况下都是凭借医生的主观判断，带有很大的随意性。此外，转诊制度也缺乏明确的监督管理机制，难以对医、患、保三方的行为进行约束，因此不可避免地影响到分级诊疗制度的有序开展。
3.5 基层医院首诊制刚性不足
随着经济的发展，人们收入水平的提高，患者在就医上有更多的选择，因而基层医院首诊制刚性显著不足。据统计，2010年占医院总数40.46%的一级医院，其诊疗人次仅占总诊疗人次的2.75%，住院人数仅占总住院人数的5.35%，加上二级医院，诊疗人次之和占总诊疗人次的53.29%，住院人数仅占总住院人数的64.31%。而不到10%的三级医院的诊疗人次和住院人数却分别达到了41.30%和35.69%[12]。因此，基层医院首诊制刚性不足，限制了分级诊疗的进行。
4 我国分级诊疗制度的改革建议
4.1 构建新型分级诊疗医疗服务体系
医疗卫生服务体系是一个完整的系统，在该系统中，各级医疗机构、患者、医疗服务模式、医疗保障体制等要素之间有着众多的联系。因此，这就需要我国在合理配置医疗卫生资源的基础上，对社区医院加大财政投入提高其服务能力。同时借鉴英美分级诊疗的实践，对不同类型的医疗机构进行功能定位，根据不同医疗机构的功能分级不同，形成社区机构与预防保健机构、医院之间的协同合作的格局，构建职能互补的医疗卫生服务体系，让患者在系统中获得最优服务，让医疗服务系统发挥最大功能。
4.2 改革全科医生培养及管理制度
进一步建立健全全科医生的培养、学历、晋职及其待遇体系，形成与大型医疗机构医疗技术人才相并行的两大体系，从根本上解决当前大型医疗机构从基层挖人才，基层人才流失严重的局面。此外，培养医者的人文情怀至关重要。医生不仅要医人，更要医心，从身—心—灵到知—情—意，最终提升到救助—拯救—救赎，丰富“全人”的医学内涵，不断发扬“大医精诚”的精神[13]。通过这些举措不断保证全科医生的数量和质量，提高人文关怀，为分级诊疗的实践提供有效支持。
4.3 建立分级诊疗的财政、医保等配套机制
有效的约束机制引导就医流向非常重要。笔者认为，转诊体系中的“医疗保险”是实施社区首诊的重要经济因素。日本患者一般首选一次医疗圈作为初级医疗保健机构，再由一次医疗圈内的医疗机构开据转诊文书，向上级地域医疗机构转诊。如果患者直接选择二次、三次医疗圈越级治疗，则需另交一笔费用，一般需要额外缴纳3000日元~5000日元。因此，建议建立与分级诊疗相适应的财政、医保、价格调节配套机制，在专业人员分类管理基础上加大对基层的倾斜力度，以此作为实施分级诊疗制度的战略支撑点。
我国在医保定点和报销方面要进行相应改革。未来应逐步实行分级诊疗医保定点制度，普通门诊定位应下移，将门诊统筹、慢性疾病等都定点到基层医疗机构。在总额预付制度下，逐步建立以绩效管理为基础的付费方式，其中，对诊疗普通患者过多的医疗机构要判定惩治性的措施。
4.4 制定适合国情的分级诊疗标准和规范
应制定适合我国国情的分级诊疗的标准和规范，使各地各级医疗机构对分级诊疗有章可循，避免随意性，缩小不同地区之间的差异性，使基本医疗服务逐步达到同质化和分级诊疗标准化。同时，要建立一整套就医管理和服务的模式及制定具体办法。健康居民和有就医需求的居民全部被纳入社区卫生和医疗服务管理体系，从基层到大型医疗机构，建立起顺畅的服务渠道，制定公开、透明、有序就医的管理办法，从制度上解决无序就医、医疗机构多渠道挂号、上下级医疗机构信息沟通不畅等问题，通过构建连续医疗服务体制来实现分级诊疗。
4.5 完善公立医院分级诊疗的绩效考核机制
完善公立医院分级诊疗的绩效考核机制，将其纳入各级医疗机构尤其是大医院的绩效管理考核。第一，对大型医疗机构自行挂号进行改革，做到挂号权下放给基层医疗机构，从根本上解决大型医疗机构“挂号难”的问题。第二，由过去重点对药品费用占比、检查费用占比、自费比例的考核，逐步延伸到对连续医疗、双向转诊等内容的考核。第三，对现有的不同医疗机构、不同的报销比例进一步调整，改成以是否按照分级诊疗的规范就医路径为基础进行差别报销，按照分级诊疗的情况给予医疗机构和就医人员奖励与惩罚。
4.6 培养患者良好的医疗观和就医习惯
医患关系恶化与医学人文的缺失紧密相关。医患矛盾始于对话，直观上看是世俗化的叙述语言与严谨的科学话语之间的矛盾，本质上却是患者与医生之间存在的一种差异，更是技术与人性的冲撞[14]。因此，培养患者正确的医疗观和形成良好的就医习惯有利于分级诊疗制度更好地实施。从短期看，患者思维的转变、新就医习惯的养成较为困难，但可通过社区宣传、健康教育等方法构建基层医疗机构与患者间的良好关系，提高患者对基层医院的信任和理解，形成良好的就医习惯。
只有政府及全社会共同参与才能开拓医改的新局面，实现分级诊疗制度的完善和创新，医改也才能有益于广大居民进而推动我国卫生事业的发展。
【参考文献】
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[11]国家卫生和计划生育委员会.2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报[EB/OL].(2014-05-30)[2014-12-10].http://www.nhfpc.gov.cn/guihuaxxs/s10742/201405/886f82dafa344c3097f1d16581a1bea2.shtml.
[12]卫生部.2011年我国卫生事业发展统计公报[EB/OL].(2012-04-20)[2014-12-10]. http://www.nhfpc.gov.cn/zwgkzt/pnb/201204/54532.shtml.
[13]王一方.临床医学人文:困境与出路:兼谈叙事医学对于临床医学人文的意义[J].医学与哲学,2013,34(9A):14-18.
[14]王一方.消费时代的医学人文价值:兼谈医学中科学和人文的对话与冲突[J].医学与哲学,2001,22(8):16-20.
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来源：原文题目“英美分级诊疗实践及对我国的启示”，载于《医学与哲学》2015年第36卷第7A期（总第528期），第78页-81页，作者 张雪 等
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