作者：中山大学附属第三医院影像诊断科 孟晓春
来源：中国医学论坛报
本期着眼于肝内CCA，与各位读者一起复习临床上需要与肝内CCA相鉴别的常见疾病的影像学表现。
鉴别诊断之一·肝细胞肝癌(HCC)
HCC病灶血供丰富，CT及MRI动态增强检查中以“快进快出”强化特征为主要表现，肿块周围胆管扩张少见，门静脉及肝静脉侵犯常见，灶周肝包膜外凸，可与CCA鉴别。此外，HCC患者肝硬化背景常见，实验室检查多见甲胎蛋白(AFP)升高，也有助于两者鉴别。
图1肝右叶HCC。肝硬化背景下，肝右叶结节灶呈“快进快出”强化表现，周围可见假包膜，灶周肝包膜向外侧凸出（A.T2WI；B.同相位T1WI；C.反相位T1WI；D.动脉期；E.门脉期；F.平衡期）
HCC合并肝内胆管癌栓时，亦可形成胆管内软组织肿块及肝内胆管梗阻性扩张，但肝内HCC原发病灶及胆管内肿块具有HCC的病理组织学及影像学表现特征，可加以鉴别。
鉴别诊断之二·转移瘤
图2胰腺尾部胰腺癌肝转移瘤。病灶（长箭头）动脉期呈环形强化，门脉期及平衡期周围部分仍呈稍高信号或等信号，内缘毛糙，呈花边状，中央部分呈低信号，无强化。胰腺尾部见原发病灶（短箭头）（A.T2WI；B.动脉期；C.门脉期；D.平衡期）
单发肝内转移瘤以环形强化为主要表现者易与CCA混淆，病灶内坏死常见，CT、MRI可见“牛眼征”及环形强化，但前者多有原发肿瘤病史，包膜皱缩征少见。
鉴别诊断之三·血管瘤
图3肝右叶海绵状血管瘤。T2WI病灶呈显著高信号，信号程度接近于椎管内脑脊液；动脉期呈结节样强化，强化程度接近于主动脉；门脉期、平衡期强化范围进行性扩大，强化程度接近并略高于相邻的静脉血管（A.T2WI；B.T1WI；C.动脉期；D.门脉期；E.平衡期）
肝内CCA病灶CT、MRI动脉期增强扫描以病灶周边强化为主，病灶内部逐渐延迟强化，易与血管瘤混淆，但血管瘤不伴有肝内胆管扩张，常呈结节状显著强化，动脉期强化程度相对更高，可接近大血管密度或信号，其后随时间延迟持续强化或强化范围扩大，可有助于两者鉴别。
MRI检查T2WI及重T2WI图像中，血管瘤呈显著高信号，与脑脊液信号接近，即“亮灯征”，而CCA为稍高信号，亦为两者鉴别的重要依据。
鉴别诊断之四·原发性硬化性胆管炎
图4原发性硬化性胆管炎（3DFRFSE重T2WI平扫冠状位MRCP重建图像）。肝内胆管多发、不均匀、节段性管腔狭窄，狭窄段长短不一，狭窄段间的胆管轻度扩张，形成狭窄与扩张交替的串珠状表现
管壁浸润型CCA还须与原发性硬化性胆管炎鉴别，两者均见肝内胆管扩张及胆管壁增厚，前者为梗阻以上肝内胆管的均匀性扩张;后者胆管纤维化呈节段性分布，扩张与狭窄相间，呈串珠状改变或称“跳跃性扩张”。
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