本文为外科病例，
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主要症状及体征
性别：男性。
年龄：64岁。
【主诉】因“膀胱癌术后20年，右腹部包块伴疼痛3个月余”于2011年7月22日收入我院。
【现病史】患者曾于20年前因“膀胱癌”行“膀胱全切+回肠代膀胱术”，术后患者恢复良好，可自行控制排尿。出院后患者大小便通畅，生存质量较前明显改善，未行规律复查。2011年4月以来，患者发现右下腹部包块，伴有阵发性隐痛不适，遂在外院行泌尿系B超检查，结果提示：右侧腹腔内巨大实性占位，大小约13cm*10cm，双肾积液，双侧输尿管上段扩张。为求进一步治疗，遂来我院门诊就诊。门诊以“右下腹部肿物待查”收入我院。
【辅助检查】入院后给予患者行生化组合及肾功组合检查，提示肌酐升高，进一步行CT(图1)及腹平片（图2)检查，结果提示：回肠膀胱内多发结石。
图1 动脉期CT
图2 腹平片
治疗经过
因患者回肠膀胱内的结石巨大，且双肾积液较多，为防止肾功能进一步恶化，经科室医生讨论后，建议立即行手术取出结石，以缓解肾功能的继续损害。
完善术前准备，于2011年7月26日在手术室腰硬联合麻下行回肠膀胱切开取石术，选择右上腹腹直肌旁切口，长约15cm，依次切开皮肤、皮下、肌腱，分开肌层，切开腹膜，检查可见右侧腹膜明显隆起，可触及结石，切开侧腹膜，找到回肠膀胱，切开取出结石，共取出4个，其中1个胶管包绕结石，最大结石约18cm*18cm*15cm，重约1.43kg，用肠线缝合回肠膀胱切口，止血留置腹腔引流管，回肠膀胱内留置尿管1条。
手术顺利，术后给予抗感染、补液等对症治疗后，10d后出院。
最后诊断
可控回肠代膀胱术后巨大结石
病例讨论
回肠可控膀胱术是临床常用的代膀胱术，它是指将膀胱全切，取一段回肠作膀胱，输尿管吻合在该段回肠上，并自腹壁造口排出尿液。回肠代膀胱的主要适应证为膀胱颈部及后尿道无肿瘤又需做全切术的患者，且患者肝肾功能必须正常。
回肠代膀胱有如下优点：（1)可控性及顺应性较好；（2)梗阻返流率低，保护肾功能；(3)减少代谢紊乱的发生率；（4)尿道复发率低。由于本术式属于开放性手术，创伤大加之回肠本身的组织结构，结石作为其常见的并发症之一，在临床上并不少见。
但此例患者回肠膀胱术后20年，膀胱内巨大结石，较为少见。分析原因可能是：贮尿囊内黏液积存、尿液滞留以及反复感染导致结石形成，其中反复的尿路感染对膀胱结石的形成具有很大的促进作用。对于新代膀胱患者术后预防结石的形成，笔者认为正确的导尿方法以及间断的膀胱冲洗可以起到积极的作用，这要求临床医生指导患者学会正确的导尿技术和膀胱冲洗方法以及建立较强的无菌观念。
本例患者手术方式之所以选择开放性术式主要基于以下3点：（1)开放手术可以避免损伤回肠乳头；（2)由于结石体积巨大，腔镜钬激光碎石难度很大，耗时长，患者身体情况不允许；(3)开放手术可以最大限度地取出结石，减少残留结石的可能。另外，开放围手术期应特别注意预防感染，避免尿瘘等并发症的形成。可采用术前呋喃西林膀胱冲洗，预防性应用抗生素以及术中术后抗感染治疗等方法预防并发症的出现。
良好的生活习惯对于术后结石并发症的预防也有重要的意义，在饮食方面：多饮水，尽量喝纯净水，多吃橘子、葡萄等碱性食物，这样能碱化尿液，有利于溶石、排石。 总之，加强无菌观念，养成良好的生活习惯，可有效预防回肠膀胱术后结石的发生。
病例来源：实用医学杂志
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