作者：昊仙荣 台州市中心医院影像中心
1临床资料
患者，男，65岁，既往有高血压史8年．规律地服用减压药，血压稳定：因上胸部不明显的隐痛，在医院行胸部CT检查未发现异常病变，回家休息数天后缓解。1月后，出现间接性跛行，怀疑下肢动脉闭塞，行下肢动脉B超检查：下肢动脉血管通畅，下肢动脉血流测试右侧血流流速略大于左侧。
螺旋CTA检查：发现腹主动脉夹层。见图1一图3。腹主动脉管径扩大直径约5 cm，在临近髂总动脉分叉的腹主动脉内见分离的动脉内膜，并伴有附壁血栓，未累及。肾动脉及髂动脉。腹主动脉壁可见多处动脉硬化斑块，累及髂总动脉分叉。
内科保守治疗，严密控制血压，绝对卧床休息等一系列对症治疗。2w后在数字减影血管造影（DSA）下行腹主动脉覆膜支架腔内隔绝术治疗。选用Y型带膜支架．上端覆盖夹层破裂口，下端Y割改过髂动脉分叉，覆盖夹层假腔。支架贴壁良好。假腔完全消失。
3月后CTA复查支架无移位，见图4，仿真内镜显示支架内通畅。
2讨论
主动脉夹层（Aortic Dissection，AD）是动脉壁存在或不存在自身病变的基础上，在一系列的可能的外因作用下，使动脉壁内层破裂，血液通过破裂的动脉内膜进入动脉中层形成血肿，使中膜分离．并沿腹主动脉长轴方向继续撕裂的严重的血管疾病，该病是少见的、发病病情极其凶险，如未能准确及时的诊断及治疗，后果将是灾难性的，50%的患者于24h内死亡。
该病的临床表现复杂．有报道显示误诊甚至可高达50%一60%。而原发于腹主动脉的腹主动脉夹层更少见，仅为所有主动脉夹层的2%以下。该病病因复杂多样．常见的有动脉硬化、高血压、外伤、炎症、先天性等因素，其中最重要的为动脉硬化及高血压，据统计有50%-80%的患者合并动脉硬化、高血压，特别与高血压波动有关，故40岁以上的高血压患者积极有效的控制血压和血压波动是减少与预防本病发作的关键。
Kodolitsch等设计一套AD预警模式，这个判断方法有助于做出早期诊断，减少AD误诊的对策：①提高对AD的认识，特别是急诊医师；②完整采集病史．重视胸、腹部血管杂音．四肢脉搏强弱及血压情况；③克服片面思维．建立整体观念．进一步明确诊断；④注意AD的四个不相称：胸痛与心电图、症状和体征、血压和休克表现、四肢血压四个不对称；⑤根据病情及早进行超声心动图、CTA、MRI等影像学检查。
进年来随着各种影像技术的快速发展。以及老年人对自身健康的关注增加，对老年人隐匿性腹主动脉夹层的检出率有所提升。多种影像的联合检查义对准确、迅速的诊断该病提供基础。彩色多普勒能观察到动脉瘤典型的分流现象和血流性质不同，并可在床旁检查，但因其受干扰较大，灵敏性和特异性都不怎么高。MRI能直接显示夹层真假腔、腔径，内膜撕裂位置、范围以及夹层与腹主动脉分支的关系，特异性和灵敏度分别高达100%和97%，但对腹主动脉壁的钙化不能显示。CTA3D能准确显示腹主动脉的病变，重建后用MPR和CPR能从多方位完整的显示腹主动脉内分离的动脉内膜；用3D和VR显示腹主动脉壁的钙化情况及支架植入情况，用VE观察血管内的狭窄状况。期特异性和灵敏度可分别近达100%和90%。如临床疑似腹主动脉夹层的患者可根据患者本身的病况。结合上述各种检查，多种技术联用更助快速准确诊断有关键意义。
来源：医学信息2013年4月第26卷第4期（下半月）
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