肺炎（6分）
一、概述
1.细菌性肺炎：是最常见的肺炎。
2.非典型病原体所致肺炎：
① 主要有军团菌、支原体、衣原体等；
② 特点：
没有细胞壁，
不能用β内酰胺类，
主要用大环内脂和四环素类（两环）。
3.患病环境分类
1.社区获得性肺炎（CAP）：
G+多见，肺炎链球菌（最常见）；
2.院内获得性肺炎：
G-常见，包括:绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠杆菌属。
①无感染高位因素：
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、
金葡菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌；
②有感染高危因素：
金葡菌，铜绿假单胞菌，肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌。
4. 鉴别诊断
肺炎需与肺结核、肺癌、急性肺脓肿、
肺血栓栓塞、非感染性肺部浸润鉴别。
二、肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）
1.病因发病机制
致病菌：肺炎链球菌（G+球菌）；
致病力: 由于多糖荚膜对组织的侵袭作用，
肺炎球菌不产生毒素，不引起肺组织坏死 和空洞，
病变消散后肺组织结构和功能不改变。
不会引起支气管炎。
2.临床表现
1.症状：
典型为发热、胸痛、咳铁锈色谈。
好发青壮年人。
症状特点：
① 诱因：淋雨，受凉，疲劳，醉酒后咳嗽；
② 起病急骤，高热、寒战，体温39-40度。
2.体征：
① 呈急性发热病容，口角及鼻周有单纯疱疹；
② 肺实变时叩诊呈浊音、
语音震颤增强并可闻及支气管呼吸音；
③ 病程：
1-2周，发病5-10天，
有效用药后1-3天体温可恢复正常。
3.辅助检查
1.实验室：
血白细胞升高（10-20）×109/L，
中性粒细胞多在80%以上，
并有核左 移，细胞内可见中毒颗粒。
2.X线：
大片炎症浸润阴影或实变影（白色均匀致密影），
在实变阴影中可见支气管充气征；
3-4周消散（不留瘢痕）。
4.并发症
感染性休克、胸膜炎、脓胸、
心包炎、脑膜炎、关节炎、肺肉质变；
5.治疗
1.抗菌药物：
①首选：青霉素G。退热三天后停药。
用法：轻症：240万U/d，分三次肌肉注射；
病情稍重者：
240万-480万U/d，每6-8小时/次静脉滴注，分次静滴；
重症及并发脑膜炎者：
可增至1000万-3000万U/d，分4次静滴。
②对青霉素过敏或耐药：
选三代头孢（头孢曲松、头孢噻亏）喹诺酮（沙星）.
2.支持疗法：对症治疗。
三、葡萄球菌肺炎（小叶性肺炎）
1.病因和发病机制
致病菌：金葡菌为革兰氏阳性菌。
感染途径：
包括呼吸道吸入和经血循环抵达肺部两种。（同肺脓肿）
好发人群：小孩或年老体弱者。
并发症：可引起肺脓肿。
2.临床表现
1.多急骤起病，寒战，高热（体温多高达39-40度）；
2.胸全身肌肉、关节酸、
体质虚弱精神萎靡等毒血症状明显；
3.咳痰特征：黄色脓痰或粉红色乳状脓痰。
3.诊断
1.实验室检查：
白细胞级数增高、
中性粒细胞比例增加、
可见核左移和中毒颗粒；
2.X线：
肺段或肺叶实变，可形成空洞（气液平面），
或小叶状浸润，其中有单个或 多发的液气囊腔（气液平面）
体征：病变呈易变性特征。
4.治疗
由于青霉素G耐药。
选用半合成青霉素或用2，3代头孢；
如苯唑西林、头孢呋辛 钠；
如果耐受则用万古霉素（MRSA直接用）、替考拉宁等。
四、肺炎克雷白杆菌肺炎
1.病因和发病机制
1.好发人群：
老年，营养不良，COPD及全身衰竭者；
预后差病死率高。
2.致病菌：
肺炎克雷白杆菌（院内获得性肺炎的主要致病菌）。
2.临床表现
1.症状：
急性起病，高热，咳嗽，
咳痰（典型的痰呈砖红色，胶冻状）和胸痛。
常伴畏寒，气急、心肌，可早期出现休克。
2.体征：可有全身衰竭、呼吸急促、发绀。
3.诊断
1.实验室检查：
痰直接涂片镜检，
可见有荚膜包围的短粗革兰染色阴性杆菌的典型表现；
2.X表现：
肺叶实变，多为右肺上叶、双肺下叶，
可有多发性蜂窝状脓肿，
可见叶间裂下垂 （弧形下坠）
由于炎性渗出物的重力作用。
4.治疗
三代头孢菌素联合氨基糖苷类。
五、肺炎支原体肺炎
1.病因和发病机制
儿童及青年人多见，婴儿间质性肺炎亦考虑本病。
2.临床表现
1.症状：
起病较缓慢，多有咽痛，咳嗽，发热、头痛、肌痛、等。
咳嗽常为阵发性干咳刺激性呛咳。
2.体征：
可见咽部充血，偶可见儿童鼓膜炎或中耳炎，
颈部淋巴结肿大。
3.诊断
1.实验室检查：
冷凝集试验为诊断支原体感染的传统实验方法，
但其敏感性与特异性不高。
2.X线：
肺部多种形态早期主要为肺下叶间质性肺炎改变，
发生肺实质病变后常于
一侧肺部出现边缘模糊的斑片状阴影，
呈支气管肺炎征。
4.治疗
首选大环内酯类，如红霉素，罗红霉素，
阿奇(支援红军送白糖)。
六、病毒性肺炎
1.病因和发病机制
常见病毒感染：
甲乙型流感病毒、腺病毒、
副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒。
多为间质性炎症，吸收后可留肺纤维化。
2.临床表现
有季节性，起病较急，咳嗽、痰少白色粘液样痰。
发热头痛，全身酸痛倦怠明显。
一般无明显的胸部体征。
3.诊断
1.实验室检查：白细胞正常或偏低，血沉正常。
2.X线：
肺纹理增多，小片浸润或广泛浸润。
随着病情发展可出现白肺。
4.治疗
以对症治疗为主。
抗病毒使用金刚胺、阿昔洛韦、利巴韦林。
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